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篇1

[關(guān)鍵詞] 骨關(guān)節(jié)；創(chuàng)傷治療技術(shù)；組織工程學(xué)；康復(fù)新理念

[中圖分類號] R68 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2013）02（c）-0016-03

骨骼對人體有著重要作用，如果人體骨骼健康得不到保證，人的健康就會(huì)受到巨大影響。隨著社會(huì)的發(fā)展，骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的病例也在不斷增加，但是骨關(guān)節(jié)治療技術(shù)伴隨著科技的進(jìn)步得到不斷提升。對于骨關(guān)節(jié)的治療有了更新的理念，對于骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的治療依然需要引起更多的重視，明確影響骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷修復(fù)的各種因素，不斷進(jìn)行創(chuàng)新、發(fā)展新技術(shù)，做好相關(guān)護(hù)理工作，促進(jìn)骨關(guān)節(jié)治療技術(shù)的不斷提高。

1 骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷簡述

骨骼作為人體的重要部分，同時(shí)也是一個(gè)十分重要的器官[1]。作為人體結(jié)構(gòu)的一個(gè)支架，骨骼有著至關(guān)重要的作用，負(fù)責(zé)人體支持、承重以及造血、貯鈣和代謝的相關(guān)功能。骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷較為常見并且較為嚴(yán)重，而且具有較高的傷殘率，其主要涉及人體的脊柱、四肢等部位。骨與關(guān)節(jié)損傷所造成的關(guān)節(jié)活動(dòng)受到限制和骨質(zhì)疏松等一系列問題更是對人的日常生活、學(xué)習(xí)與工作都有嚴(yán)重的影響[2]。骨關(guān)節(jié)一旦受到損傷，人體自身的許多活動(dòng)功能會(huì)受到限制，而且所需要的康復(fù)治療周期通常很長，但是只要及時(shí)并且有效地治療，通?？梢杂凶畲蟪潭鹊幕謴?fù)。隨著近幾年的醫(yī)學(xué)水平的不斷提高，科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，臨床對于骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的治療水平也得到了大幅度提高，并且可最大程度地避免并發(fā)癥和后遺癥，特別是術(shù)前與術(shù)后關(guān)節(jié)的攣縮和部分功能的受限，減少了以后為改善功能而二次治療的手術(shù)過程。骨關(guān)節(jié)損傷的恢復(fù)過程是循序漸進(jìn)的，是一個(gè)自然的恢復(fù)過程，而適當(dāng)?shù)恼_的康復(fù)治療會(huì)有助于縮短骨關(guān)節(jié)的恢復(fù)時(shí)期。

2 影響骨關(guān)節(jié)損傷康復(fù)效果的因素

骨關(guān)節(jié)損傷造成的一系列損傷的恢復(fù)，需要一個(gè)較長的恢復(fù)時(shí)期，不能夠急功近利。骨折愈合因素、關(guān)節(jié)和軟組織的損傷以及不合理的固定與活動(dòng)都對骨關(guān)節(jié)的恢復(fù)情況有一定的影響。因此，臨床應(yīng)本著減少后遺癥及并發(fā)癥、提高骨關(guān)節(jié)恢復(fù)效果的原則，結(jié)合醫(yī)療康復(fù)和其他的康復(fù)措施共同實(shí)施的方法，來保證骨關(guān)節(jié)損傷能夠恢復(fù)到最佳效果[3]。

2.1 骨折愈合因素

骨折愈合需要經(jīng)過一個(gè)漫長的階段，首先是肉芽修復(fù)，其次是骨痂的形成與成熟，最后是骨折骨的重新塑形。因此，為了確保骨折處的順利愈合，需要正確的固定為其塑形。目前，我國已經(jīng)在骨科手術(shù)中采用了許多優(yōu)質(zhì)的器材，對骨折骨進(jìn)行固定，但是骨折骨的上、下關(guān)節(jié)仍會(huì)存在活動(dòng)從而造成二次損害[4]，尤其是靠近關(guān)節(jié)的骨折，還有關(guān)節(jié)處的骨折，都是對于骨折肢體的恢復(fù)不利的因素。

2.2 關(guān)節(jié)損傷因素

關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷包括許多方面，主要是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜的損傷，還有關(guān)節(jié)面的粗糙所引起的疼痛加劇，關(guān)節(jié)軟骨的損傷加快。特別是軟骨盤的損傷，更容易影響關(guān)節(jié)功能的運(yùn)轉(zhuǎn)，并會(huì)伴隨著難以忍受的疼痛；關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要是受韌帶的影響，而對于關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能又由穩(wěn)定性決定，故關(guān)節(jié)滑膜的損傷所導(dǎo)致的急或慢性炎癥會(huì)對關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能有必然的影響[5]。

2.3 軟組織損傷因素

受目前科學(xué)技術(shù)的限制，臨床還不能對軟組織損傷的輕重程度做出較為準(zhǔn)確的判斷，臨床醫(yī)師通常是根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)與知識來進(jìn)行判斷，因此，誤診及治療方法不當(dāng)?shù)那闆r時(shí)常發(fā)生。受傳統(tǒng)方法的不良誘導(dǎo)，對于軟組織損傷的處理方法往往采用外固定，會(huì)造成軟組織的恢復(fù)不完全，為以后再次損傷和運(yùn)動(dòng)過程中疼痛埋下了隱患。

2.4 疼痛

關(guān)節(jié)疼痛有多方面的原因，包括損傷本身、損傷后的關(guān)節(jié)因創(chuàng)發(fā)性而引起的關(guān)節(jié)炎，還有因組織損傷或修復(fù)不完全所導(dǎo)致的慢性炎癥，這些都會(huì)拖延恢復(fù)的過程和影響恢復(fù)的效果。

2.5 固定

依靠現(xiàn)在發(fā)達(dá)的科學(xué)技術(shù)，在大多數(shù)骨科手術(shù)中，需要限制關(guān)節(jié)活動(dòng)的骨折處明顯減少，目的是不影響患者的正常生活，同時(shí)，也為創(chuàng)傷處的恢復(fù)留下足夠的運(yùn)動(dòng)空間。但是，臨床總是存在特殊病例因關(guān)節(jié)骨折處受限制而造成生活上的不便[6]。為確保損傷組織的正?；謴?fù)，需要在術(shù)后對其進(jìn)行合理的固定，限制其活動(dòng)，以避免二次損傷。

2.6 不合理活動(dòng)

對于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，不合理的運(yùn)動(dòng)量會(huì)造成撕裂的組織得不到恢復(fù)，這是造成損傷后功能受到限制的主要原因和引起慢性疼痛的主要因素。如果早期就進(jìn)行強(qiáng)度大的訓(xùn)練活動(dòng)，會(huì)對組織的損傷恢復(fù)起到相反的作用；而在損傷的后期如果為了改善功能，已經(jīng)被修復(fù)的組織可能會(huì)因大強(qiáng)度的訓(xùn)練而重新被撕裂，如果產(chǎn)生了新的粘連，相關(guān)的關(guān)節(jié)功能可能就被影響，使得最終的關(guān)節(jié)恢復(fù)陷入了絕境[7]。

3 骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷治療技術(shù)應(yīng)用分析

四肢創(chuàng)傷是骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中的最為常見的一種傷病，占所有骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的60%～70%，其中以四肢骨折以及關(guān)節(jié)脫位最多見。近年來隨著技術(shù)的進(jìn)步和科技的發(fā)展，醫(yī)療水平有了長足的進(jìn)步，且治療觀念以及方法都有了很大改善。對于骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的治療，很多都是按照復(fù)位、固定以及進(jìn)行功能恢復(fù)相關(guān)鍛煉進(jìn)行的。這種治療方案的核心環(huán)節(jié)是固定，隨著相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，這種治療技術(shù)在理論以及相關(guān)方法上都得到很大的提升，同時(shí)在實(shí)踐中得到很大的成功[8]。此種治療方案在治療過程中也存在一定的問題，這些問題值得研究。首先需要考慮的是應(yīng)力遮擋效應(yīng)，應(yīng)力遮擋效應(yīng)可以導(dǎo)致鋼板下組織缺血，進(jìn)而引起骨質(zhì)疏松。交鎖髓內(nèi)釘固定以后，也會(huì)在相應(yīng)的骨折部位出現(xiàn)應(yīng)力遮擋效應(yīng)，這就增加了對骨折進(jìn)行修復(fù)的困難。因此，在進(jìn)行治療時(shí)，需要特別注意局部軟組織供血以及加強(qiáng)對骨膜的保護(hù)。

非手術(shù)治療技術(shù)在臨床中得到了大量的應(yīng)用，包括夾板、支具療法以及錐點(diǎn)狀鋼板和支撐式固定等，同時(shí)還包括動(dòng)力式交鎖髓內(nèi)釘以及骨外固定器等相關(guān)技術(shù)的應(yīng)用，其不僅可以幫助患者很好地恢復(fù)，也解決了很多難題。我國早在20世紀(jì)五六十年代就已經(jīng)開始使用小夾板以及支具療法，并取得了一定的效果。但是在使用的時(shí)候缺乏合理的限制，導(dǎo)致由于濫用出現(xiàn)了很多并發(fā)癥，同時(shí)進(jìn)一步影響了這一技術(shù)的不斷深入和發(fā)展。20世紀(jì)70年代，國內(nèi)外的知名教授設(shè)計(jì)出了各具特色的骨外固定器，而且在現(xiàn)代四肢骨折的治療中起著更加突出的作用。當(dāng)前，隨著骨科微創(chuàng)技術(shù)以及骨外固定的治療技術(shù)得到了迅速的發(fā)展和提高[9]，骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的治療將會(huì)是更加的合理，治療技術(shù)也會(huì)不斷提高，盡管當(dāng)前的骨外固定技術(shù)依然具有很多不完善的地方，但是，其特點(diǎn)一定會(huì)得到很好的推廣。

4 組織工程學(xué)及基因治療發(fā)展展望

近20年以來，關(guān)于細(xì)胞生物學(xué)以及生物材料學(xué)的相關(guān)研究都獲得了很大的進(jìn)展，而且隨之誕生了一門新興的學(xué)科――組織工程學(xué)。組織工程學(xué)的發(fā)展對骨科疾病的治療有了很大幫助，可以實(shí)現(xiàn)骨的再生以及完成骨損傷的修復(fù)，同時(shí)也為相關(guān)問題的解決提供了全新的思路和方法。

當(dāng)前，基因治療在創(chuàng)傷性骨折的研究中具有較高的熱度，國際上很多學(xué)者都在進(jìn)行相關(guān)研究。這種治療方法的實(shí)質(zhì)就是將目的基因完成向關(guān)節(jié)骨膜以及軟骨細(xì)胞中，并以此達(dá)到抑制軟骨損壞的目的，同時(shí)促進(jìn)軟骨合成。這種方法的實(shí)施，主要依托于目的基因的精確轉(zhuǎn)入靶細(xì)胞，并且在穩(wěn)定的環(huán)境下，準(zhǔn)確的表達(dá)信息。在相關(guān)組織以及骨細(xì)胞的修復(fù)再生過程中，很多基因治療成果以及臨床研究都來自實(shí)驗(yàn)研究，但是已經(jīng)展示出十分誘人的前景[10]。

雖然通過組織工程學(xué)的研究和發(fā)展為當(dāng)前的骨關(guān)節(jié)以及骨損壞相關(guān)問題的解決提出了新方法以及新技術(shù)，但是很多問題依然需要繼續(xù)研究以待解決，如細(xì)胞老化和生長因子的恰當(dāng)發(fā)揮以及基因突變的相關(guān)問題等?？傊?，組織工程學(xué)以及基因治療技術(shù)治療方法目前僅僅局限于實(shí)驗(yàn)研究階段，因而基因治療技術(shù)在今后的發(fā)展中依然是值得重視的研究課題?？梢灶A(yù)計(jì)，隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的治療技術(shù)一定會(huì)得到很大提升。

5 骨關(guān)節(jié)功能康復(fù)新理念

骨關(guān)節(jié)功能的修復(fù)以及重建主要是為了恢復(fù)其原有的生理功能，同時(shí)又強(qiáng)調(diào)將手術(shù)、功能訓(xùn)練以及假肢矯形器進(jìn)行有機(jī)的結(jié)合。傳統(tǒng)觀念缺乏對康復(fù)的正確認(rèn)識，忽視了康復(fù)訓(xùn)練過程中的手術(shù)作用，而手術(shù)治療是康復(fù)過程中的重要環(huán)節(jié)以及手段。而且康復(fù)訓(xùn)練作為一個(gè)長期的工作，需要具有過硬的心理素質(zhì)以及耐心，而且治療過程也更加復(fù)雜，因而在治療過程中及時(shí)的進(jìn)行準(zhǔn)確評估[11]，加強(qiáng)與患者家屬的交流和溝通，盡量取得他們的配合以及理解，對治療的成功有著積極重要的作用。

另一方面，針對現(xiàn)在的科學(xué)發(fā)展趨勢，微創(chuàng)康復(fù)的理念已經(jīng)逐漸開始成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)，但是在臨床上卻很少有人提及“微創(chuàng)治療”。實(shí)際上，如何將骨關(guān)節(jié)功能和重建醫(yī)療的損傷降低到最小[12]，使得患者的身、心兩方面都受到最小的損害，至今仍是該領(lǐng)域最為重要的研究課題。同樣不可忽視的是康復(fù)過程中所伴隨的疼痛感，利用電刺激來為外周神經(jīng)定位使之持續(xù)置管神經(jīng)阻滯麻醉是當(dāng)前最為有效的控制疼痛的選擇。簡而言之，對于疼痛的控制是個(gè)極其復(fù)雜的問題，根據(jù)最新的臨床研究證明，控制骨科疼痛的最有潛力的發(fā)展方向就是多學(xué)科、多種藥物結(jié)合，利用生物-心理治療的模式，這是以后值得重視和研究的方向。

骨關(guān)節(jié)康復(fù)的主要途徑除醫(yī)療技術(shù)外，還必須正視團(tuán)隊(duì)合作和患者內(nèi)心的心理活動(dòng)以及整個(gè)社會(huì)對其的影響，并需要站在一個(gè)較高的高度，通過正規(guī)地系統(tǒng)地確定長期的治療方案，嚴(yán)謹(jǐn)有序地實(shí)施整個(gè)的治療計(jì)劃。

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篇2

【摘要】脂質(zhì)體因其安全、高效以及良好的靶向性在治療人類各種重大疾病中凸顯了良好的特性和穩(wěn)定的療效，同時(shí)，它也成為了生物醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究的得力助手。本文簡述了幾種目前實(shí)驗(yàn)室常用的脂質(zhì)體及其特征，并概述現(xiàn)今作為生物醫(yī)學(xué)材料的脂質(zhì)體的發(fā)展和優(yōu)化。

【關(guān)鍵詞】脂質(zhì)體；生物材料；腫瘤治療

經(jīng)過長期的實(shí)踐與研究，基因治療已在治療多種人類重大疾病，如遺傳病、腫瘤等方面顯示出廣闊的應(yīng)用潛力［1］，但也面臨著巨大的挑戰(zhàn)，其中之一就是這種治療方法需要安全、高效、靶向的載體系統(tǒng)。納米生物材料，如脂質(zhì)體、陽離子聚合物（PEI），聚乳酸(PLA)等，以其本身具有的良好生物安全性、可有效實(shí)現(xiàn)基因靶向性及高效表達(dá)和緩釋，成為制備理想的基因治療載體系統(tǒng)的良好介質(zhì),日益在基因治療載體系統(tǒng)中受到廣泛重視,在生物治療載體發(fā)展史上有著里程碑式的意義。

本文綜述了目前在基因治療領(lǐng)域中常用的各種脂質(zhì)體載體的生物學(xué)特性，以及它們的最新研究進(jìn)展和優(yōu)化。

1 傳統(tǒng)的脂質(zhì)體系統(tǒng)

脂質(zhì)體系統(tǒng)是一種將藥物封裝于類脂質(zhì)雙分子層形成的薄膜腔中間所形成的超微型球狀藥物載體。其結(jié)構(gòu)類似生物膜，可包封水溶性和脂溶性多種藥物。具減少劑量、降低毒性；減輕變態(tài)反應(yīng)和免疫刺激；延緩釋放，降低體內(nèi)消除速度并且在定向加工后能夠靶向釋放藥物等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究和臨床治療［2］。在這里，主要介紹兩種應(yīng)用范圍廣、研究較為成熟的脂質(zhì)體給藥系統(tǒng)。

熱敏脂質(zhì)體（thermo sensitiveliposome）

熱敏脂質(zhì)體又稱溫度敏感脂質(zhì)體，是指在高于一定生理溫度的條件下有效釋放藥物到作用靶點(diǎn)部位的脂質(zhì)體。其結(jié)構(gòu)特性是用于構(gòu)建脂質(zhì)體的磷脂有特定的變相溫度（transition temperature, Tc）,在低于Tc時(shí)，脂質(zhì)體保持穩(wěn)定，藥物在脂質(zhì)體內(nèi)部不被或被少量釋放；達(dá)到Tc時(shí)，磷脂分子由原來緊密排列的反式構(gòu)象變?yōu)榻Y(jié)構(gòu)疏松的歪扭構(gòu)象，膜的流動(dòng)性和通透性增加，使封裝的藥物以更快的速度釋放。

目前，熱敏脂質(zhì)體被廣泛作為抗生素及抗腫瘤藥物的載體使用；臨床應(yīng)用上，與熱敏脂質(zhì)體配套的熱療已經(jīng)成為繼手術(shù)、放療、化療、免疫治療后的第五大腫瘤治療方法［3］。而其能夠與放療、化療起到很好的協(xié)同治療作用，并且能夠定向靶向釋放腫瘤免疫相關(guān)藥物，加上熱休克蛋白在各類腫瘤組織中的普遍存在［4］，其在臨床腫瘤治療中應(yīng)用廣泛，療效顯著。

陽離子脂質(zhì)體（cationic liposome）

1987年，陽離子脂質(zhì)體在基因治療方面可作為新型轉(zhuǎn)染載體的理論被首次提出［5］，它也是繼病毒基因轉(zhuǎn)染載體之后，近幾年倍受國內(nèi)外研究者關(guān)注的新一類基因轉(zhuǎn)染載體，是最常用、運(yùn)用最便捷的脂質(zhì)體。陽離子脂質(zhì)體有操作方便、轉(zhuǎn)染效率高［6］生物相容性好等特點(diǎn)，目前廣泛用于真核細(xì)胞的轉(zhuǎn)染。

陽離子脂質(zhì)體的作用原理主要由帶正電荷的和中性輔助的脂類等摩爾混合，形成的陽性電荷的脂質(zhì)體與帶陰性電荷的DNA之間可以有效地形成復(fù)合物，復(fù)合物可通過內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞。由于復(fù)合物仍帶正電荷，可與細(xì)胞表面帶負(fù)電荷的受體結(jié)合，有利于被攝入到細(xì)胞中。

由于注射外緣脂質(zhì)體本身就能引起自身的免疫應(yīng)答，所以其在腫瘤免疫治療中多次給藥所引起的免疫治療效果被諸多臨床醫(yī)師所采用和認(rèn)可。有研究表明，陽離子脂質(zhì)體與非編碼DNA形成的復(fù)合物（cationic lipid DNA complexes CLDC）可產(chǎn)生抗腫瘤作用：CLDC通過全身或局部注射引起細(xì)胞因子的釋放、炎性細(xì)胞的聚集以及淋巴細(xì)胞的活化，從而產(chǎn)生非特異和特異的抗腫瘤免疫反應(yīng)［7］。

長循環(huán)脂質(zhì)體

脂質(zhì)體雖然具有生物相容性好等諸多優(yōu)點(diǎn)，但是當(dāng)脂質(zhì)體進(jìn)入體內(nèi)后，由于脂質(zhì)體會(huì)受到血漿中的調(diào)理素的特異性調(diào)理作用，以及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)（RES）細(xì)胞的非特異性疏水作用，因而易被RES細(xì)胞攝取、清除，在血液循環(huán)中的半衰期一般僅為30 分鐘，主動(dòng)靶向性和穩(wěn)定性較差，其應(yīng)用受到限制。在脂質(zhì)體表修飾聚乙二醇（polyethylene glycol，PEG）后，得到長循環(huán)脂質(zhì)體（Long circulation liposome，LCL），可以延長脂質(zhì)體的半衰期并提高其在血液循環(huán)中的穩(wěn)定性、改變其生物學(xué)分布，并具有一定靶向性［8］。

除了上面所介紹的幾種常見的脂質(zhì)體外，在生物醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究領(lǐng)域中常用的脂質(zhì)體還有免疫脂質(zhì)體、PH敏脂質(zhì)體等。

2 脂質(zhì)體載體的優(yōu)化

雖然作為目前應(yīng)用較為廣泛的非病毒載體，脂質(zhì)體有操作簡便、生物安全性高、重復(fù)性好、轉(zhuǎn)染效率較高、細(xì)胞毒性較小等優(yōu)點(diǎn)［9］，但是其給藥所引起的動(dòng)物體及人體臟器毒性的報(bào)道卻屢見不鮮。這是由于脂質(zhì)體雙分子層中的磷脂多數(shù)含有一定量的不飽和脂肪酸，磷脂的氧化程度隨磷脂含有不飽和雙鍵的數(shù)目和脂肪酸碳鏈長度增加而增加。磷脂不飽和雙鍵氧化斷裂生成的過氧化物、丙二醛、水解產(chǎn)生的脂肪酸等，在體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生一定的毒性［10］。

再談到陽離子脂質(zhì)體，因其表面帶有的強(qiáng)烈的正電荷，與細(xì)胞結(jié)合時(shí)，往往使細(xì)胞由于電位差而發(fā)生破裂。再加上靜脈給藥的脂質(zhì)體90%都首先聚集在肺部，長時(shí)間脂質(zhì)體給藥所引起的肺毒性和肺溶血也時(shí)有報(bào)道。近期，作者將能夠增加轉(zhuǎn)染效率的低分子量肝素［11］（負(fù)電荷）和陽離子脂質(zhì)體相耦連，再進(jìn)行注射，發(fā)現(xiàn)其能夠成功降低肺溶血的發(fā)生而增長小鼠生存期［12］。

脂質(zhì)體以顯著的優(yōu)勢在生物醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究和臨床腫瘤藥物治療等方面得到了廣泛的應(yīng)用，研究者們對其作為載體的研究和優(yōu)化也從未間斷，推陳出新。作為已發(fā)展了23年的生物材料，脂質(zhì)體及其給藥系統(tǒng)在生物學(xué)和醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域中貢獻(xiàn)非凡，成為人類攻克疾病，特別是惡性腫瘤等人類重大疾病的有力助手和良好媒介。

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