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時間：2024-01-05 17:46:53

導(dǎo)語：如何才能寫好一篇衛(wèi)生院醫(yī)保基金管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

衛(wèi)生院、縣醫(yī)院和市內(nèi)三級醫(yī)院的住院醫(yī)藥費(fèi)支付比例。2011年新沂市居民醫(yī)保與新農(nóng)合住院費(fèi)用支付比例見圖1。由圖1可以看出，新沂市2011年居民醫(yī)保住院總費(fèi)用支付比例（51%），在基層衛(wèi)生院低于“新農(nóng)合”（70%），在縣醫(yī)院與“新農(nóng)合”基本持平（50% vs 52%），在市內(nèi)三級醫(yī)院略高于“新農(nóng)合”（43% vs 37%）。居民醫(yī)保在各級各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例差距較小，支付水平一直維持在48%上下，尤其是基層衛(wèi)生院報銷比例普遍偏低，沒有將參保人員合理引導(dǎo)至基層就診。反觀“新農(nóng)合”，對不同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用不同的支付比例，住院費(fèi)用支付比例有明顯的層次差異，越是基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例越高，支付比例差保持在15%～18%，這樣就有效地引導(dǎo)了參合農(nóng)民到就近的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

1.2 基金使用對比

見表1、2。從參加人數(shù)來看，新沂市自2004年起開始實(shí)施“新農(nóng)合”，參合對象覆蓋整個城鄉(xiāng)居民，目前參合人數(shù)已達(dá)80萬人，而居民醫(yī)保則從2007年開始推行，目前來看，參合人數(shù)是參保人數(shù)的15.5倍。正是由于居民醫(yī)保啟動時間遲，運(yùn)行時間短，參保范圍窄，擴(kuò)面空間有限，進(jìn)而導(dǎo)致籌集資金少，基金抗風(fēng)險能力弱。通過對比新沂市2009～2011年的時間序列數(shù)據(jù)，根據(jù)籌資總額、支出總額、累計結(jié)余，不難看出其居民醫(yī)保在人均籌資額（籌資總額/參保人數(shù)累計結(jié)余）、累計結(jié)余平均支付月數(shù)（累計結(jié)余/支出總額×12）和累計結(jié)余率（累計結(jié)余/籌資總額×100%）等數(shù)據(jù)上與“新農(nóng)合”的差異。

從籌資總額來看，由于參合人數(shù)眾多，籌資規(guī)模較居民醫(yī)保也更大，而居民醫(yī)保的人均籌資額，卻一直高于“新農(nóng)合”。對比表1和表2，從基金累計結(jié)余占當(dāng)年籌資總額的比例上看，居民醫(yī)保的基金結(jié)余率明顯高于“新農(nóng)合”。2009～2011年，新沂市的基金累計結(jié)余率分別達(dá)到125.61%、118.77%和99.78%，累計結(jié)余平均支付月數(shù)達(dá)到18.5、16.5和15.7個月，累計結(jié)余基金可以維持一年左右的支出。而“新農(nóng)合”的基金運(yùn)行情況則較為平穩(wěn)，3年的平均累計結(jié)余率在18%左右。從整體看，居民醫(yī)保累計結(jié)余率偏高，有違“基金以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，表明基金使用存在不合理、不到位的現(xiàn)象[2]。同時，也揭示出居民醫(yī)保在基金使用方面仍有較大空間和基礎(chǔ)，有助于進(jìn)一步提高待遇保障水平，降低居民醫(yī)保住院的個人負(fù)擔(dān)。

2 推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保進(jìn)程中面臨的問題及原因

2.1 政策推行優(yōu)勢不足

現(xiàn)階段，新沂市的居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隸屬于人力資源和社會保障部門，“新農(nóng)合”的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隸屬于衛(wèi)生部門。首先，從政策推行環(huán)境出發(fā)，在衛(wèi)生資源上“新農(nóng)合”占有優(yōu)勢；在支付手續(xù)上“新農(nóng)合”政策更加寬松靈活；在基金結(jié)算方式上“新農(nóng)合”也更加簡便；從推廣方式上“新農(nóng)合”是靠鎮(zhèn)、村組織硬性推進(jìn)，而居民醫(yī)保是靠居委會和學(xué)校按個人意愿來推進(jìn)，工作力度明顯單薄。其次，從參保人員利益出發(fā)，根據(jù)2011年兩種制度的政策，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)為每年300元/人，其中居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每年100元/人，政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每年200元/人。而“新農(nóng)合”基金統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)每年230元/人，參合農(nóng)民個人繳費(fèi)30元、財政補(bǔ)助200元。由于大數(shù)法則，“新農(nóng)合”在支付政策上更加靈活，程序更加簡便。因此，在二者財政補(bǔ)助水平相當(dāng)?shù)那闆r下，對參保人員來說，個人繳費(fèi)更低，支付比例更高的“新農(nóng)合”更加具有政策吸引力。

2.2 政策導(dǎo)向性不夠

按照“小病進(jìn)社區(qū)，大病上醫(yī)院”的原則，為了確保醫(yī)療保險基金的合理使用，居民醫(yī)療保險的政策導(dǎo)向應(yīng)是鼓勵參保人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。但通過本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，社區(qū)首診的效果不夠理想，一方面在制定居民醫(yī)保待遇享受標(biāo)準(zhǔn)時，沒有重點(diǎn)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，其報銷比例與二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)差距不大；另一方面，基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革成效不夠顯著，現(xiàn)時基層醫(yī)療服務(wù)專業(yè)素質(zhì)偏低，能提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目還非常有限，配備的醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)不強(qiáng)，全科醫(yī)生的數(shù)量遠(yuǎn)不能滿足就醫(yī)需求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源的有限性，限制了人們進(jìn)社區(qū)就醫(yī)診療的意愿，造成參保居民不論“小病大病都進(jìn)大醫(yī)院”的局面。

2.3 制度統(tǒng)籌層次低

目前，江蘇省居民醫(yī)保制度的統(tǒng)籌層次是以縣級統(tǒng)籌為主，較低的統(tǒng)籌層次不利于進(jìn)一步分散風(fēng)險，發(fā)揮互助共濟(jì)作用，容易造成各縣級統(tǒng)籌區(qū)各自為政，不利于資源的有效整合。一方面，同一省轄市不同縣區(qū)居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)各不相同，門診統(tǒng)籌政策和住院報銷政策不一致，造成各地產(chǎn)生待遇差別。另一方面，縣級統(tǒng)籌模式造成參保居民異地就醫(yī)較為困難。由于各地區(qū)醫(yī)療保險起步時間不一，統(tǒng)一城市的不同縣區(qū)間信息系統(tǒng)各不相同，尚未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，居民在異地就醫(yī)時需要足夠的資金墊付，之后在參保地進(jìn)行報銷，這給參保居民的就醫(yī)帶來諸多不便。

2.4 基金抗風(fēng)險能力弱

由于居民醫(yī)保的保障對象大部分是“老弱病殘”的弱勢群體，籌資水平不高，基金盤子較小，而隨著物價水平和醫(yī)療需求的不斷提高，費(fèi)用支出逐年增加，雖然將大學(xué)生納入居民醫(yī)保參保范圍后，增大了基金結(jié)余量，如一旦遇到特殊情況，基金仍難以抵御補(bǔ)償風(fēng)險。同時，居民醫(yī)保在制定政策初期明確為自愿參保，且待遇享受模式為繳費(fèi)一年享受一年的模式，這使得部分健康人群選擇不參保，或是有病參保，無病斷保，進(jìn)一步加劇了基金資金規(guī)模小，抗風(fēng)險能力弱的問題。因此，面對居民醫(yī)?；疠^差的共濟(jì)能力，大部分統(tǒng)籌地區(qū)擔(dān)心不斷調(diào)整待遇會造成基金出險，寧愿選擇維持低水平的支付比例，這無疑成為了制約居民醫(yī)保提高保障水平的瓶頸。

2.5 制度間銜接性不強(qiáng)

面對“新農(nóng)合”不斷提高保障水平與待遇標(biāo)準(zhǔn)，居民醫(yī)保也不得不努力提高支付比例，然而，一味盲目提高支付比例，不僅不能吸引更多的參保人群，籌資更多的基金，還可能影響居民醫(yī)保制度的持續(xù)性。目前我國的社會保障制度碎片化問題嚴(yán)重，這也同樣影響著醫(yī)療保險制度的持續(xù)發(fā)展。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度共同構(gòu)成了當(dāng)前我國基本醫(yī)療保障體系。江蘇省要求2012年居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)支付比例要達(dá)到70%，然而，盲目提高支付比例不僅會造成當(dāng)期基金收不抵支，還會造成居民醫(yī)保與職工醫(yī)保之間報銷比例差距日趨縮小，繳費(fèi)額度卻差異巨大的窘境。

3 對策與建議

3.1 優(yōu)化政策設(shè)計

通過本次調(diào)查，筆者認(rèn)為新農(nóng)合在部分地區(qū)比居民醫(yī)保更具吸引力的主要原因在于其社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例較高，參保人員個人負(fù)擔(dān)較輕。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也應(yīng)充分結(jié)合基本藥物制度的實(shí)施，完善對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級管理機(jī)制和考核獎懲機(jī)制，全面開展醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級評定工作。首先要有針對性地調(diào)整政策，明顯拉開基層和二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例；其次，報銷政策要簡單易懂，居民自己可以算賬，看得見在基層看病的實(shí)惠；再者要優(yōu)化服務(wù)流程，使居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，更加方便快捷，服務(wù)人性化；還要完善對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核獎勵辦法，明確雙向轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、范圍內(nèi)用藥和診療等考核指標(biāo)和獎勵辦法。積極推行醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)師制度，將監(jiān)管延伸到醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)師醫(yī)療行為，進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)，逐步形成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應(yīng)的激勵約束和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制。

3.2 提升統(tǒng)籌層次

實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌，不僅可以提高基本醫(yī)療保險的公平性，也能不斷增強(qiáng)居民醫(yī)保的保障能力，促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。因此，應(yīng)按照各項(xiàng)保險基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理、信息系統(tǒng)“五統(tǒng)一”和基金管理的要求，通過提高各省轄市統(tǒng)籌層次，推動解決省轄市內(nèi)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)和政策待遇不均等、基金共濟(jì)能力薄弱、管理服務(wù)不統(tǒng)一等矛盾，進(jìn)而加快異地就醫(yī)、關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等工作的推進(jìn)步伐[3]。

3.3 強(qiáng)化基金管理

強(qiáng)化基金管理工作，將基金結(jié)余率控制在合理水平。著力提升預(yù)算管理水平，扎實(shí)推進(jìn)基金基礎(chǔ)管理，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；甬?dāng)年結(jié)余率控制在15%以內(nèi)，累計結(jié)余不超過4個月平均支出水平。建立與城鄉(xiāng)居民收入增長相適應(yīng)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資和財政補(bǔ)助增長機(jī)制。在合理測算和使用醫(yī)保基金的前提下，充分發(fā)揮醫(yī)療保險二次補(bǔ)償機(jī)制效應(yīng)，降低大重病患者醫(yī)療費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)。

3.4 改革付費(fèi)方式

要不斷提高居民醫(yī)?；鹗褂眯?，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，必須要推進(jìn)醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革，充分發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)、激勵和對醫(yī)療費(fèi)用的制約作用。應(yīng)建立與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應(yīng)的復(fù)合式付費(fèi)體系，全面推行總額控制下的預(yù)付制，結(jié)合門診統(tǒng)籌實(shí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院大病的保障推進(jìn)縣級以上醫(yī)院實(shí)行按病種付費(fèi)。按照居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌采取的模式，結(jié)合門診就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用支出特點(diǎn)，適應(yīng)基層和全科醫(yī)生首診制以及雙向轉(zhuǎn)診制度的建立，確定按人頭付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)減輕參保居民的個人負(fù)擔(dān)。

3.5 推動資源整合

現(xiàn)階段，大部分地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療仍舊是分別由人社部門和衛(wèi)生部門管理，導(dǎo)致重復(fù)參保、重復(fù)財政補(bǔ)貼、重復(fù)投入辦公資金，造成了極大的資源浪費(fèi)。要建立城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險，就必須對現(xiàn)有資源進(jìn)行整合，切實(shí)解決醫(yī)療保險多頭管理的問題。要加強(qiáng)醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)建設(shè)，建立從上到下的統(tǒng)一的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一服務(wù)項(xiàng)目，明確管理部門性質(zhì)和專業(yè)人員配備標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)規(guī)范化的管理[4]。按照資源共享、一卡結(jié)算的要求，利用現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平。

3.6 推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌

目前，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌進(jìn)展步伐緩慢，是造成居民醫(yī)療保險擴(kuò)面難度和壓力加大，基金共濟(jì)能力不強(qiáng)；城鄉(xiāng)之間、不同群體之間社會保障待遇差別大，矛盾突出；城鄉(xiāng)居民重復(fù)、交叉參加醫(yī)療保險，甚至重復(fù)享受醫(yī)保待遇等現(xiàn)象的主要原因[5-6]。為盡快消除體制障礙，加強(qiáng)各醫(yī)療保障制度間的銜接和整合，形成覆蓋廣泛、相互貫通的醫(yī)療保障體系，應(yīng)由國家或者省級層面進(jìn)一步明確城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的推進(jìn)要求，加大對各地的工作指導(dǎo)力度。重點(diǎn)研究并探索城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、“新農(nóng)合”、醫(yī)療救助制度之間的銜接辦法，推動有條件的地區(qū)開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度并軌和經(jīng)辦管理資源整合。對暫時沒有條件實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度整合的地區(qū)，應(yīng)著力做好各項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度政策和管理的銜接，實(shí)現(xiàn)管理服務(wù)資源的整合，信息共享，避免重復(fù)參保，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障管理制度。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳蔚，盧宏.江蘇省新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保存在的問題比較及對策建議[J].社會保障研究，2010，（6）：48-51.

[2] 盧宏，陳蔚，胡大洋.江蘇省新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保保障水平比較[J].中國醫(yī)療保險，2010，（2）：25-28.

[3] 夏迎秋，景鑫亮，段沁江.我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度銜接的現(xiàn)狀、問題與建議[J].中國衛(wèi)生政策研究，2010，3（1）：43-47.

[4] 高廣穎，梁民琳，陳治水，等.試論新農(nóng)合與居民醫(yī)保一體化管理的條件和原則分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，30（7）：49-51.

[5] 巢愛東.住院醫(yī)保病人費(fèi)用分析及對策研究[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10（10）：102-104.

篇2

加快完成醫(yī)改工作任務(wù)，為深入貫徹落實(shí)年全國和市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議精神。進(jìn)步滿足群眾醫(yī)療衛(wèi)生需求，現(xiàn)就加快推進(jìn)年醫(yī)改重點(diǎn)工作提出如下意見：

一、總體要求

繼續(xù)圍繞“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革。堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，為深入貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革年度主要工作安排的通知》〔〕8號）和《市人民政府關(guān)于加快推進(jìn)年醫(yī)改重點(diǎn)工作的意見》渝府發(fā)〔〕16號）精神。以人為本、改善民生；堅持政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機(jī)制相結(jié)合；堅持基層體系建設(shè)與公立醫(yī)院發(fā)展相結(jié)合。加快公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，加快推進(jìn)衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和基層醫(yī)療衛(wèi)生人員培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)基本藥物制度基層全覆蓋，促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，完成國家醫(yī)改近期五項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，讓廣大醫(yī)務(wù)人員和人民群眾滿意。

二、工作任務(wù)

（一）加快完善基本醫(yī)療保障制度

1.做好擴(kuò)面提標(biāo)。擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保?、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！保└采w面，參保率達(dá)95%以上，實(shí)現(xiàn)全社會應(yīng)保盡保，政府對居民醫(yī)保的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到200元/人·年。（責(zé)任單位：縣人力社保局、財政局）

2.提高保障水平。職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用報銷比例分別達(dá)到70%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔、二檔報銷封頂線分別提高到7萬元、12萬元。提高重大疾病醫(yī)療保障水平，兒童白血病、先天性心臟病醫(yī)療保障覆蓋全縣所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)；將耐藥結(jié)核病治療費(fèi)用的醫(yī)保報銷比例提高到90%，最高限額提高到5萬元/人·年。（責(zé)任單位：縣人力社保局、財政局）

3.加大救助力度。健全醫(yī)療救助制度，將資助困難人群參保范圍從低保對象、五保戶擴(kuò)大到低收入重病患者、重度殘疾人、貧困大學(xué)生、低收入等特殊困難群體。完善門診救助，取消醫(yī)療救助起付線，政策范圍內(nèi)住院自付費(fèi)用救助比例原則上高于50%。完善醫(yī)療救助信息系統(tǒng)，提高醫(yī)療救助的及時性。大力實(shí)施低收入困難群體重大疾病臨時救助。（責(zé)任單位：縣民政局、財政局）

4.加強(qiáng)基金管理。嚴(yán)格基本醫(yī)療保險基金管理，強(qiáng)化政府對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管職責(zé)，明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)藥費(fèi)用責(zé)任，確?；鸢踩?。（責(zé)任單位：縣人力社保局、財政局）

5.加強(qiáng)費(fèi)用控制。大力推行總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多種醫(yī)藥費(fèi)用支付方式，轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)行為，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動控費(fèi)責(zé)任。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，完善醫(yī)用設(shè)備和醫(yī)用耗材管理、采購和價格等政策，規(guī)范公立醫(yī)院臨床檢查、診斷、治療、使用藥物行為；推行醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查結(jié)果互認(rèn)制度，開展臨床路徑管理，加大對大處方的查處力度。強(qiáng)化行業(yè)自律和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，堅決治理醫(yī)療領(lǐng)域商業(yè)賄賂，加大對違法違規(guī)行為的懲處力度。加強(qiáng)公立醫(yī)院財務(wù)管理和成本核算，定期公開醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息，接受社會監(jiān)督。（責(zé)任單位：縣衛(wèi)生局、人力社保局）

（二）加快推進(jìn)基本藥物制度建設(shè)

1.實(shí)現(xiàn)基本藥物制度基層全覆蓋。在政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)實(shí)施國家基本藥物制度，基本藥物全部實(shí)現(xiàn)市級采購配送，零差率銷售。按照全市的統(tǒng)一要求啟動全縣所有村衛(wèi)生站實(shí)施國家基本藥物制度，并實(shí)行基本藥物“零差率”銷售。（責(zé)任單位：縣衛(wèi)生局、財政局）

2.加強(qiáng)基本藥物配備和使用管理。執(zhí)行基本藥物配備政策，全縣所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要配備和使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按比例配備基本藥物，并首選基本藥物。規(guī)范基本藥物使用，繼續(xù)開展基本藥物臨床應(yīng)用指南和處方集培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行《市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見疾病診療及基本藥物使用指南》，指導(dǎo)基層規(guī)范使用基本藥物。完善基本藥物報銷和醫(yī)療保障支付政策，全面落實(shí)基本藥物全部納入醫(yī)保目錄報銷。將實(shí)施基本藥物制度情況納入基層醫(yī)療單位考核體系，與財政補(bǔ)助和績效工資等掛鉤，提高基層單位執(zhí)行制度的自覺性。（責(zé)任單位：縣衛(wèi)生局、人力社保局）

3.加強(qiáng)基本藥物質(zhì)量監(jiān)管。充分利用縣藥品監(jiān)管平臺，強(qiáng)化基本藥物質(zhì)量監(jiān)管，對基本藥物進(jìn)行全品種覆蓋抽驗(yàn)和監(jiān)管，提升對基本藥物從生產(chǎn)、流通到使用全過程追溯的能力，控制用藥安全風(fēng)險。（責(zé)任單位：縣食藥監(jiān)局、衛(wèi)生局）

（三）加快衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)

加快鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，今年完成9個標(biāo)準(zhǔn)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改擴(kuò)建項(xiàng)目。推進(jìn)一個民營三甲醫(yī)院建設(shè)；新建27個標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室。（責(zé)任單位：縣衛(wèi)生局、財政局）

（四）加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)

全面實(shí)施基層衛(wèi)生人員三年輪訓(xùn)計劃，整合培訓(xùn)資源，科學(xué)制定培訓(xùn)內(nèi)容，提高培訓(xùn)的針對性和實(shí)效性。建立農(nóng)村衛(wèi)生人員崗前規(guī)范化培訓(xùn)制度，對考聘到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的醫(yī)護(hù)專業(yè)畢業(yè)生實(shí)行規(guī)范化培訓(xùn)，使其達(dá)到相應(yīng)技術(shù)水平。年，選派鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療技術(shù)人員38名到縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修一個月到一年；選派鄉(xiāng)村醫(yī)生514名到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院短期見習(xí)；通過網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員300人；培訓(xùn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)技和公共衛(wèi)生人員78人；安排15名基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在崗人員進(jìn)行全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)；對38名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長（副院長）進(jìn)行管理知識培訓(xùn)，提高衛(wèi)生管理水平；繼續(xù)實(shí)施“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”，選派10名二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)骨干到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)場幫扶工作1年；免費(fèi)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定向培養(yǎng)16名本科醫(yī)學(xué)生。（責(zé)任單位：縣衛(wèi)生局）

（五）推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革

1.深化人事制度改革。強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性，調(diào)整鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作重點(diǎn)和服務(wù)模式，落實(shí)“公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)和綜合管理”三位一體的職能，切實(shí)發(fā)揮好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為群眾健康“守門員”的職責(zé)。足額核定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員編制，實(shí)行人員編制總量控制、統(tǒng)籌安排、動態(tài)調(diào)整。實(shí)行定編、定崗、定責(zé)的全員聘用制度和崗位管理制度，按需設(shè)崗、競聘上崗、按崗聘用、合同管理，推行院長競聘制和目標(biāo)責(zé)任制，逐步建立優(yōu)勝劣汰、能上能下、能進(jìn)能出的用人機(jī)制。探索醫(yī)學(xué)畢業(yè)生到農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)的激勵機(jī)制，對長期在基層工作的衛(wèi)生技術(shù)人員在職稱晉升等方面給予適當(dāng)傾斜，穩(wěn)定基層隊(duì)伍。（責(zé)任單位：縣衛(wèi)生局、人力社保局、編辦、財政局）

2.健全績效考核和分配激勵機(jī)制。完善基層醫(yī)療衛(wèi)生單位績效工資考核辦法，合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位績效工資水平和調(diào)節(jié)基金調(diào)控線。完善績效考核辦法和考核標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)工作數(shù)量、質(zhì)量和服務(wù)對象滿意度等指標(biāo)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行綜合量化考核，考核結(jié)果與基層醫(yī)療衛(wèi)生單位績效工資總額和醫(yī)務(wù)人員收入水平掛鉤。堅持多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，拉開醫(yī)務(wù)人員收入差距，并向關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干重點(diǎn)傾斜，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。加強(qiáng)績效工資政策培訓(xùn)和宣傳，指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部精細(xì)化管理，發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員在績效考核和收入分配中民主管理的作用。（責(zé)任單位：縣衛(wèi)生局、人力社保局、財政局）

3.完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制。細(xì)化對政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生單位及村衛(wèi)生室的補(bǔ)助政策，理清政府補(bǔ)助的內(nèi)容和方式，增強(qiáng)可操作性，確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性的發(fā)揮。對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度后藥品零差率形成的減收和實(shí)行績效工資的增支，要多渠道籌集資金，按照“核定任務(wù)、核定收支、績效考核”予以足額補(bǔ)助。（責(zé)任單位：縣衛(wèi)生局、人力社保局、財政局）

（六）加快公立醫(yī)院改革試點(diǎn)

1.完善公立醫(yī)院服務(wù)體系。制定“十二五”衛(wèi)生事業(yè)規(guī)劃，明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局。加快建立縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制。鼓勵二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立縱向的業(yè)務(wù)合作關(guān)系，引導(dǎo)二級以上醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員到所在醫(yī)院有分工協(xié)作關(guān)系的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展執(zhí)業(yè)活動，逐步實(shí)施首診在社區(qū)，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）與縣醫(yī)院之間雙向轉(zhuǎn)診制度，發(fā)揮縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)和管理優(yōu)勢，提高基層衛(wèi)生服務(wù)能力。（責(zé)任單位：縣衛(wèi)生局）

2.廣泛開展便民服務(wù)措施。推行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、預(yù)約診療、先診療后結(jié)算、便民門診等措施，方便患者就醫(yī)。繼續(xù)推進(jìn)臨床路徑試點(diǎn)，增加實(shí)施病種數(shù)量，擴(kuò)大臨床路徑實(shí)施范圍，促進(jìn)合理規(guī)范診療。開展“弘揚(yáng)白求恩精神，做人民健康衛(wèi)士”主題活動和“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”的“三好一滿意”活動，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量。（責(zé)任單位：縣衛(wèi)生局）

3.積極探索公立醫(yī)院改革。加強(qiáng)成本核算與控制，有效控制門診、住院次均醫(yī)藥費(fèi)用增長，研究建立公立醫(yī)院績效考核體系，完善院長選撥任用、激勵約束措施，推進(jìn)醫(yī)院管理隊(duì)伍建設(shè)，提高醫(yī)院管理科學(xué)化、精細(xì)化水平。將實(shí)施便民惠民措施與推進(jìn)綜合改革、探索解決體制機(jī)制問題相結(jié)合，使兩者相互支持、相互促進(jìn)，形成持續(xù)內(nèi)在動力，建立長效機(jī)制，使人民群眾享受到改革成果。（責(zé)任單位：縣衛(wèi)生局）

（七）促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化

1.落實(shí)人員和經(jīng)費(fèi)。按照轄區(qū)每萬名常住人口配備1—2名專職公共衛(wèi)生人員標(biāo)準(zhǔn)，配齊鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心專職公共衛(wèi)生工作人員，并對全體人員實(shí)施公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的技能培訓(xùn)，提高公共服務(wù)能力?；竟残l(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每年每人25元。（責(zé)任單位：縣衛(wèi)生局、編辦、財政局）

2.完成各項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。調(diào)整鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作重點(diǎn)，使工作重心從診治疾病為主向預(yù)防為主，防治結(jié)合轉(zhuǎn)移。嚴(yán)格按《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》免費(fèi)向全縣人民提供9項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，確保全面完成國家和市下達(dá)的任務(wù)。居民健康檔案建檔率城鎮(zhèn)達(dá)75%以上，農(nóng)村達(dá)60%以上，公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核合格率達(dá)95%以上。加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生從事公共衛(wèi)生服務(wù)的培訓(xùn)和管理，制定出臺《鄉(xiāng)村醫(yī)生從事公共衛(wèi)生服務(wù)管理辦法》，嚴(yán)格考核措施，落實(shí)補(bǔ)助政策，確保工作實(shí)效。（責(zé)任單位：縣衛(wèi)生局）

三、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，加大醫(yī)改工作力度。調(diào)整充實(shí)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，由縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長，負(fù)責(zé)常務(wù)工作和分管衛(wèi)生工作的副縣長任副組長。縣醫(yī)改辦要充實(shí)醫(yī)改辦人員，落實(shí)專項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)，加強(qiáng)協(xié)調(diào)工作，建立多部門協(xié)同推進(jìn)醫(yī)改工作的機(jī)制，形成工作合力。

（二）強(qiáng)化財力保障。做好資金測算，多渠道籌集資金，健全政府投入長效機(jī)制。要重點(diǎn)落實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償政策、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)經(jīng)費(fèi)，確?；舅幬镏贫群突鶎泳C合改革順利推進(jìn)。要完善政府投入方式，提高資金使用效益，按確定的任務(wù)、改革進(jìn)度和績效考核結(jié)果，將財政補(bǔ)助及時足額撥付到位，確保各項(xiàng)改革順利推進(jìn)。

（三）強(qiáng)化人才保障。加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，制定和實(shí)施人才隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃，重點(diǎn)加強(qiáng)公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員和護(hù)理人員的培養(yǎng)、培訓(xùn)。加強(qiáng)科研、醫(yī)療、衛(wèi)生管理等人才隊(duì)伍建設(shè)。規(guī)范醫(yī)院管理者的任職條件，逐步形成一支職業(yè)化、專業(yè)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理隊(duì)伍。

篇3

暫行辦法

日前，為規(guī)范全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金先行支付管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和人力資源和社會保障部《社會保險基金先行支付暫行辦法》精神，福建省結(jié)合實(shí)際出臺了《福建省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金先行支付暫行辦法》，自2013年10月18日起施行。

《辦法》規(guī)定，福建省城鎮(zhèn)參保人員，若因第三人的侵權(quán)行為造成非工傷保險范疇的傷病，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由第三人按照確定的責(zé)任大小依法承擔(dān)，但由于第三人不支付或者無法確定第三人的，可由參保人員在醫(yī)療終結(jié)后，向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面申請，提交導(dǎo)致疾病證明、第三人不支付證明、醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)等材料，由基本醫(yī)療保險基金先行支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，再由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向參保人員或第三人追償。

參保人員發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用不在基本醫(yī)療保險基金支付范圍的，不納入《辦法》的實(shí)施范圍。

（小 林）

福建省人社廳調(diào)研組赴漳州調(diào)研社會保障卡

建設(shè)情況

8月下旬，福建省人社廳勞動保障信息中心和福建省醫(yī)保中心組成的調(diào)研組由信息中心李念超主任帶隊(duì)，對漳州長泰縣社?？òl(fā)放緩慢等情況開展調(diào)研，省醫(yī)保中心康建設(shè)副主任參加了調(diào)研工作。漳州市人社局朱云龍副局長、市醫(yī)保中心陳坤福主任、市勞動保障信息中心洪永福副主任陪同調(diào)研。

調(diào)研座談會分兩場進(jìn)行，一場座談會于22日下午在長泰縣人社局召開，長泰縣人社局、縣醫(yī)保中心、縣新農(nóng)合管理中心、中國銀行長泰支行領(lǐng)導(dǎo)和具體經(jīng)辦社?？ǖ娜藛T參加了調(diào)研座談會。會上，參會人員就社?？òl(fā)放緩慢問題展開討論，深入分析了社?？òl(fā)放緩慢的原因、明確各部門的任務(wù)和分工、落實(shí)各環(huán)節(jié)責(zé)任單位和整改措施，以確保社?？ūM快發(fā)放到位。第二場座談會于23日上午在漳州市社保大樓五樓會議室召開，漳州市勞動保障信息中心、醫(yī)保中心、社會養(yǎng)老保險管理中心、機(jī)關(guān)社會養(yǎng)老保險管理中心、就業(yè)培訓(xùn)中心的各主任和信息科長參加了會議。會議繼續(xù)就解決社保卡發(fā)放進(jìn)度問題進(jìn)行了研究和部署，同時李念超主任還介紹了今后我省金保工程二期建設(shè)的總體思路，提出構(gòu)建信息化建設(shè)的“六個平臺”――社會保險統(tǒng)一的業(yè)務(wù)平臺、全省統(tǒng)一的數(shù)據(jù)平臺、全省統(tǒng)一的網(wǎng)上辦事平臺、社?？ǚ?wù)平臺、安全保障平臺和設(shè)備交換平臺，通過平臺建設(shè)為社會保障事業(yè)提供堅實(shí)的技術(shù)支持和保障。

李念超主任在調(diào)研中強(qiáng)調(diào)，關(guān)注民生、保障民生是人社部門的職責(zé)所在。推進(jìn)社會保障信息化建設(shè)，是提高保障服務(wù)能力的重要舉措，是最終實(shí)現(xiàn)便民、利民、惠民的重要途徑，相關(guān)單位一定要高度重視，要從大局出發(fā)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，確保社會保障卡發(fā)放相關(guān)工作順利推進(jìn)?？到ㄔO(shè)同志在調(diào)研中指出社會保障卡建設(shè)是一項(xiàng)復(fù)雜、龐大的系統(tǒng)工程，相關(guān)各部門應(yīng)協(xié)調(diào)推進(jìn)，明確任務(wù)和分工，落實(shí)措施和責(zé)任，想方設(shè)法盡快把社會保障卡發(fā)放到參保群眾手上，要為群眾解決最為迫切、最為實(shí)際的問題。

（漳州市醫(yī)保中心）

泉州、福州等地建立城鎮(zhèn)居民大病保險制度

今年以來，泉州、福州等地扎實(shí)開展城鎮(zhèn)居民大病保險工作，將城鎮(zhèn)居民參保人員大病高額醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍，切實(shí)減輕了參?；颊叩呢?fù)擔(dān)，進(jìn)一步提高了醫(yī)療保障的水平和質(zhì)量。

根據(jù)泉州市《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民大病保險工作有關(guān)事項(xiàng)的通知》規(guī)定，泉州市自2013年1月1日起實(shí)施城鎮(zhèn)居民大病保險。城鎮(zhèn)居民參保人員發(fā)生的自付高額醫(yī)療費(fèi)用扣除基本醫(yī)保報銷后個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，超過統(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入即進(jìn)入大病保險。具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：5萬元（含5萬元）以內(nèi)的，補(bǔ)助比例為50%；5～10萬元（含10萬元）的，補(bǔ)助比例為60%；10～15萬元（含15萬元），補(bǔ)助比例為70%。在一個結(jié)算年度內(nèi)累計獲得大病保險最高支付限額為15萬元。大病保險資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬兄С?，不向參保人員另行收取大病保險費(fèi)用。

根據(jù)福州市《關(guān)于建立我市城鎮(zhèn)居民大病保險制度的通知》規(guī)定，2013年1月1日起福州市建立城鎮(zhèn)居民大病保險制度。在一個參保年度內(nèi)，福州市城鎮(zhèn)居民參保人員因患大病發(fā)生的個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)保目錄內(nèi)住院及門診大病醫(yī)療費(fèi)用，超過上一年度統(tǒng)計部門公布的城鎮(zhèn)居民人均可支配收入部分，10萬元以內(nèi)，給予大病補(bǔ)償，補(bǔ)償比例為50%，參保人員個人無需另外繳費(fèi)即可享受城鎮(zhèn)居民大病保險待遇，保費(fèi)全部從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬兄С?。

（福州市、泉州市醫(yī)保中心）

漳州市啟動廈漳泉社?？ㄍ墙Y(jié)算體系

繼廈門和泉州之后，7月中旬漳州市正式啟動實(shí)施廈漳泉社保卡同城結(jié)算體系，依托全省聯(lián)網(wǎng)信息平臺，漳州市城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民參保人員可直接持社會保障卡在廈門和泉州就醫(yī)購藥實(shí)時結(jié)算，無需辦理任何其他手續(xù)，也不影響原有醫(yī)保待遇享受。社?？ā巴腔苯Y(jié)算給廈漳泉三地參保人員，特別是給經(jīng)常往返于三地的人員帶來了較大的便利，這也標(biāo)志著廈漳泉基本醫(yī)療保險服務(wù)“同城化”的初步形成。

（漳州市醫(yī)保中心）

廈門市：首批45家鄉(xiāng)村衛(wèi)生所正式納入醫(yī)保

服務(wù)體系

日前，廈門市社保中心與來自島外四區(qū)的20家基層衛(wèi)生院簽訂了《鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化醫(yī)保服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議》。自此，廈門市鄉(xiāng)村衛(wèi)生所納入醫(yī)保服務(wù)正式拉開序幕。

自基本醫(yī)療保險制度建立以來，廈門市一直致力于減輕參保人員負(fù)擔(dān)，并努力緩解群眾“看病難、看病貴”的問題，逐步摸索并建立出一套保障基本、覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、持續(xù)發(fā)展、管理服務(wù)一體化的全民醫(yī)保體系，并被人力資源和社會保障部譽(yù)為“廈門模式”，率先全國開啟了全民醫(yī)保的序幕。與此同時，通過建立由各級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的基本醫(yī)療保險服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的立體化提升，使得基本醫(yī)療保險參保人員可輕松享受“家門口”的醫(yī)保服務(wù)。2010年，廈門市建立起城鄉(xiāng)一體的居民醫(yī)療保險基金管理制度，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步提高了農(nóng)村居民的醫(yī)保待遇水平。為了方便農(nóng)村居民在家門口的鄉(xiāng)村衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站也能刷社保卡就醫(yī)，廈門市人力資源和社會保障局多次聯(lián)合財政局、衛(wèi)生局等相關(guān)部門對全市200多家鄉(xiāng)村衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行指導(dǎo)驗(yàn)收，確定了首批45家鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的鄉(xiāng)村衛(wèi)生所通過寬帶實(shí)現(xiàn)了與社保信息系統(tǒng)的實(shí)時連接，納入醫(yī)保服務(wù)體系，農(nóng)村居民憑社?？ㄏ笤诖筢t(yī)院一樣方便的就醫(yī)并實(shí)時結(jié)算醫(yī)療費(fèi)。

鎮(zhèn)衛(wèi)生院對鄉(xiāng)村衛(wèi)生所的人員、業(yè)務(wù)、藥械、信息機(jī)績效考核等方面予以規(guī)范管理。鄉(xiāng)村衛(wèi)生所主要承擔(dān)行政村的公共衛(wèi)生服務(wù)及一般疾病的初級診治，納入基本醫(yī)療保險范圍，實(shí)行零差額銷售。

鄉(xiāng)村衛(wèi)生所擔(dān)負(fù)著農(nóng)民群眾健康保障的重要責(zé)任，不僅為農(nóng)民群眾就近看病取藥提供方便，更因鄉(xiāng)村醫(yī)生“土生土長”的地域性特征，更適合農(nóng)民群眾的就醫(yī)需求。因此，鄉(xiāng)村衛(wèi)生所納入醫(yī)保服務(wù)體系具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。據(jù)了解，首批45家鄉(xiāng)村衛(wèi)生所將于國慶期間開通醫(yī)保連線，屆時農(nóng)村居民也可以同其他城鎮(zhèn)居民一樣，持社保卡到衛(wèi)生所看病就醫(yī)，享受國家基本藥物優(yōu)惠的政策。

（林 微）

福安市全力推進(jìn)職工醫(yī)療保險擴(kuò)面征繳

福安市醫(yī)保中心不斷創(chuàng)新工作方法，深挖擴(kuò)面資源，有序推進(jìn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險擴(kuò)面征繳工作。一是深入企業(yè)加大宣傳力度。多次深入永輝超市、宴情酒樓、遠(yuǎn)東華美電機(jī)有限公司等企業(yè)宣傳醫(yī)療保險政策，發(fā)放宣傳材料，努力使各單位認(rèn)識參加醫(yī)療保險的必要性和重要性。二是召開企業(yè)員工座談會。與東方康寧超市等企業(yè)員工召開座談會，解讀醫(yī)療保險政策。三是多次與勞動監(jiān)察聯(lián)手到企業(yè)督促按照《社會保險法》的要求為員工參保。2013年1～9月，非公企業(yè)擴(kuò)面72家，職工1428人，征收醫(yī)療保險費(fèi)428.37萬元。

（福安市醫(yī)保中心）

尤溪縣擴(kuò)大門診特殊病種 提高補(bǔ)償限額

2013年度的尤溪縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診特殊病種擴(kuò)大到27種，補(bǔ)償比例和年度限額作了調(diào)整，參保人員待遇水平進(jìn)一步提高。

2013年起，終末期腎病補(bǔ)償不設(shè)年度封頂，16個病種補(bǔ)償比例調(diào)整為80%，11個病種補(bǔ)償比例調(diào)整為70%，年度封頂調(diào)整按惡性腫瘤和器官移植抗排斥調(diào)整為3萬元；重性精神病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、癲癇、血友病、苯丙酮尿癥和兒童聽力障礙調(diào)整為2萬元；慢性心功能不全和肝硬化補(bǔ)償限額調(diào)整為1萬元；糖尿病、結(jié)核病、不孕不育癥、慢性腎炎、慢性阻塞性肺病、甲狀腺功能亢進(jìn)、腦卒、帕金森氏病和肌無力為5000元；高血壓、支氣管哮喘、肝炎和強(qiáng)直性脊柱炎年調(diào)整為3000元；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為2500元，胃或十二指腸潰瘍?yōu)?000元。

參保人在相應(yīng)等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)主治以上醫(yī)師出具疾病診斷證明書并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保管理部門審核蓋章后，憑申報材料即可向縣醫(yī)保中心申請確認(rèn)。門診特殊病種經(jīng)確認(rèn)登記后，參保人病種用藥符合補(bǔ)償范圍規(guī)定的可按政策比例補(bǔ)償，且費(fèi)用計入大病補(bǔ)充醫(yī)療保險理賠范圍。

截至9月中旬，尤溪縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病種已累計補(bǔ)償13460人次，補(bǔ)償437.94萬元。門診特殊病種補(bǔ)償政策的調(diào)整，提高了參保人員的保障水平，減輕了醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，切實(shí)讓參保人員得到實(shí)惠，進(jìn)一步發(fā)揮了醫(yī)療保險風(fēng)險共擔(dān)，互助互濟(jì)功能。

（尤溪縣醫(yī)保中心 魏觀）

漳平市醫(yī)保中心對定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行暗訪

加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店的管理，不斷提高定點(diǎn)藥店的服務(wù)質(zhì)量，更好地為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效便捷的服務(wù)，是醫(yī)保中心的工作目標(biāo)。

篇4

第一條為進(jìn)一步建立健全醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔**〕20號）、《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門〈關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見〉的通知》（〔2003〕3號）、《重慶市人民政府關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（**府發(fā)〔**〕113號）和《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險擴(kuò)大工作的實(shí)施意見》（**城鄉(xiāng)醫(yī)保組發(fā)〔**〕2號）等文件精神，結(jié)合大足實(shí)際，制定本辦法。

第二條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，城鄉(xiāng)居民自愿參加，政府、個人和集體多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主兼顧基本醫(yī)療的互助醫(yī)療保險制度。

第三條建立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度的原則

（一）堅持低水平、廣覆蓋原則。根據(jù)我縣當(dāng)前城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療消費(fèi)的差異，合理確定適應(yīng)不同參保群眾的籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)。

（二）堅持居民自愿參保原則。在現(xiàn)行財政補(bǔ)助的政策之內(nèi)，城鄉(xiāng)居民可自愿選擇不同籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)參保。

（三）堅持多渠道籌資原則。實(shí)行家庭繳費(fèi)、集體（單位）扶持、政策補(bǔ)助的多方籌資機(jī)制。

（四）堅持本級統(tǒng)籌、屬地化管理的原則。

（五）堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。

（六）堅持權(quán)利和義務(wù)相對等的原則。

（七）堅持城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度與各項(xiàng)保障制度相銜接的原則。

第二章參保對象、權(quán)利和義務(wù)

第四條下列人員屬于城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保對象

（一）具有本縣戶籍的不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鄉(xiāng)居民，包括中小學(xué)階段的學(xué)生，職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生、少年兒童，以及其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民”），都可自愿參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險。

（二）持有半年以上暫住證（居住證）的非本縣戶籍居民，可自愿參保（保費(fèi)由參保居民自己全額繳納）。

第五條合作醫(yī)療保險參保居民享有下列權(quán)利

（一）享受本辦法規(guī)定的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險待遇；

（二）享有城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的知情權(quán)、建議權(quán)和監(jiān)督權(quán)；

（三）享有如實(shí)舉報違反城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險規(guī)定的個人和單位。

第六條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保居民應(yīng)履行下列義務(wù)

（一）按時足額繳納城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險費(fèi)；

（二）保證以戶為單位參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險；

（三）遵守城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度的各項(xiàng)規(guī)定。

第三章管理機(jī)構(gòu)和職責(zé)

第七條成立以常務(wù)副縣長任組長，各相關(guān)單位主要領(lǐng)導(dǎo)為成員的大足縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)小組日常工作。領(lǐng)導(dǎo)小組的主要職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)制定城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險發(fā)展規(guī)劃、年度工作目標(biāo)和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試行辦法，并根據(jù)運(yùn)行情況適時調(diào)整完善；

（二）負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的組織實(shí)施，開展宣傳、籌資、檢查、考核和監(jiān)督工作；

（三）負(fù)責(zé)制定基金預(yù)算、決算和監(jiān)管；

（四）協(xié)調(diào)落實(shí)各成員單位職責(zé)；

（五）向同級政府報告工作；

（六）向社會公布城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險有關(guān)管理和運(yùn)行情況；

（七）根據(jù)國家和重慶市相關(guān)政策制定城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理規(guī)章制度；

（八）法律法規(guī)和政策規(guī)定的其他職責(zé)。

第八條設(shè)立“大足縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理中心”（以下簡稱“縣醫(yī)保中心”），具體負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的管理工作，直屬縣政府管理。其主要職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金的運(yùn)行管理；

（二）負(fù)責(zé)執(zhí)行城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險預(yù)決算管理、財務(wù)管理、內(nèi)部審計；

（三）負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)、運(yùn)行、維護(hù)和管理；

（四）負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定和協(xié)議管理；

（五）負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民大額醫(yī)療保險政策的執(zhí)行、指導(dǎo)工作；

（六）接受和處理群眾投訴，調(diào)查城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作中的違規(guī)行為；

（七）城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組授權(quán)的其他工作。

第九條街鎮(zhèn)鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組由街鎮(zhèn)鄉(xiāng)主要領(lǐng)導(dǎo)任組長，分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長，成員由社會保障服務(wù)所、派出所、財政所、社會事務(wù)辦、衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人組成。

設(shè)立街鎮(zhèn)鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理辦公室（簡稱“街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)保辦”），為街鎮(zhèn)鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險具體經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)保辦行政上由街鎮(zhèn)鄉(xiāng)人民政府（辦事處）領(lǐng)導(dǎo)，業(yè)務(wù)上接受縣醫(yī)保中心指導(dǎo)、管理、監(jiān)督和考核。其主要職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)完成縣政府下達(dá)的擴(kuò)面、籌資等各項(xiàng)任務(wù)；

（二）負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的宣傳動員、組織協(xié)調(diào)、管理；

（三）負(fù)責(zé)收集、整理、核對、錄入和上報參保人員的基本信息；

（四）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、管理；

（五）負(fù)責(zé)指導(dǎo)村（居）委城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理小組開展工作；

（六）負(fù)責(zé)縣醫(yī)保中心交辦的其他工作。

第十條各村（居）委會設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理小組。明確專職人員，在街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)保辦指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本村（居）委會的居民（含集體戶籍）參保和繳費(fèi)工作，參與社區(qū)衛(wèi)生定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和參保居民就醫(yī)等監(jiān)督管理工作。

第十一條縣醫(yī)保中心每年工作經(jīng)費(fèi)，按當(dāng)年實(shí)際參保居民人數(shù)每人不低于1元標(biāo)準(zhǔn)全額納入縣財政預(yù)算安排。街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)保辦經(jīng)費(fèi)，按街鎮(zhèn)鄉(xiāng)參保居民人數(shù)每人不低于0.5元標(biāo)準(zhǔn)全額納入同級財政預(yù)算安排?？h財政對困難的街鎮(zhèn)鄉(xiāng)應(yīng)給予適當(dāng)傾斜。各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)不得擠占城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金。

第四章籌資與參保

第十二條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金由以下各項(xiàng)組成

（一）城鄉(xiāng)居民繳納的合作醫(yī)療保險費(fèi)；

（二）各級財政的補(bǔ)助資金；

（三）集體（單位）和個人扶持、資助的資金；

（四）社會捐助的資金；

（五）城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金的利息；

（六）依法納入城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金的其他資金。

第十三條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)兩檔：

一檔：籌資水平為100元/人·年。

二檔：籌資水平為200元/人·年。

各檔籌資標(biāo)準(zhǔn)減去財政補(bǔ)助后，剩余部分為個人繳費(fèi)。以上標(biāo)準(zhǔn)如有調(diào)整按國務(wù)院、重慶市人民政府有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十四條補(bǔ)助辦法

（一）政府對所有參保居民實(shí)行“普補(bǔ)”。

具體辦法是：財政按80元/人·年給予補(bǔ)助。其中:中央財政補(bǔ)助40元，市財政補(bǔ)助30元，本縣財政補(bǔ)助10元。

（二）對農(nóng)村困難參保居民的特補(bǔ)：選擇一檔參保的，個人應(yīng)繳納的20元參保資金，除五保對象由政府全額補(bǔ)助外，農(nóng)村低保對象、重點(diǎn)優(yōu)撫對象（不含1—6級傷殘軍人）、重度（一、二級）殘疾人由政府補(bǔ)助10元，個人繳費(fèi)10元；享受農(nóng)村計劃生育特補(bǔ)政策的獎勵扶助對象，個人繳費(fèi)部分按相關(guān)部門規(guī)定執(zhí)行。選擇二檔參保的，個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為減去財政普補(bǔ)和按一檔參保的特補(bǔ)后的剩余金額。

（三）對城鎮(zhèn)困難參保居民的特補(bǔ)：對屬低保對象、重度（一、二級）殘疾人、本人收入低于全市企業(yè)退休人員基本養(yǎng)老金最低標(biāo)準(zhǔn)的60周歲以上老年人，政府在普補(bǔ)的基礎(chǔ)上再按60元/人·年的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。其中，中央財政補(bǔ)助30元，另30元由市財政補(bǔ)助75%，縣財政補(bǔ)助25%；對屬城鎮(zhèn)低保對象、重度（一、二級）殘疾的學(xué)生、兒童，政府在“普補(bǔ)”的基礎(chǔ)上再按60元/人·年的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。其中，中央財政補(bǔ)助5元，另55元由市財政補(bǔ)助75%，本縣財政補(bǔ)助25%。

（四）享受“特補(bǔ)”的城鎮(zhèn)參保居民：

1．選擇一檔參保的，個人繳費(fèi)繳納10元/人·年，特補(bǔ)資金補(bǔ)償10元/人·年。剩余“特補(bǔ)”資金由縣醫(yī)保中心記賬，可用于支付參保居民醫(yī)療支出的個人負(fù)擔(dān)部分，當(dāng)年有效。

2．選擇二檔參保的，財政“特補(bǔ)”的資金可全部用于個人繳費(fèi)，其個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)60元/人·年。

（五）有條件的用人單位，可以對職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。用人單位給予參保職工家屬的補(bǔ)助資金可在稅前列支。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金也可用于其家庭成員繳納城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險費(fèi)。

第十五條資金的籌措

城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險按年度繳費(fèi)，每年10月1日至11月30日為繳費(fèi)期，集中收取合作醫(yī)療保險費(fèi)，過期不再收取。由各街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)保辦在12月10日前將收取的合作醫(yī)療保險費(fèi)繳存到財政專戶。收取的保費(fèi)開具由市財政局統(tǒng)一印制的基金專用收據(jù)。

第十六條參保方式

（一）城鄉(xiāng)居民以家庭為單位參保，各街鎮(zhèn)鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民可根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)狀況自愿選擇參保檔次。家庭中符合參保條件的所有成員須選擇同一檔籌資水平參保，選擇檔次一經(jīng)確定，兩年內(nèi)不得變更。

（二）家庭戶籍在本縣轄區(qū)內(nèi)的學(xué)生，由家庭統(tǒng)一辦理參保。戶籍在轄區(qū)外的學(xué)生，由學(xué)生自己籌資，學(xué)校辦理參保。

第十七條參保資料

城鄉(xiāng)居民參保時應(yīng)提供戶口薄及家庭成員1寸近期免冠照各2張。特補(bǔ)對象需提供相關(guān)證明資料復(fù)印件。

第十八條在繳費(fèi)期內(nèi)辦理參保手續(xù)并足額繳費(fèi)后，于次年的1月1日至12月31日按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險待遇。

第十九條城鄉(xiāng)居民每年必須在繳費(fèi)期內(nèi)辦理參保和續(xù)保登記手續(xù)。在當(dāng)年繳費(fèi)期內(nèi)，未參保或沒有辦理續(xù)保手續(xù)的，只能在下一年度繳費(fèi)期內(nèi)辦理參保或續(xù)保，斷保期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金不予支付。

第五章醫(yī)療保險待遇

第二十條參保居民住院或門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)報銷范圍按照《城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險藥品目錄》、《城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險診療服務(wù)項(xiàng)目目錄》、《城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》等規(guī)定執(zhí)行。

第二十一條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險實(shí)行社區(qū)首診定點(diǎn)和雙向轉(zhuǎn)診制度。城鄉(xiāng)居民參保時自愿選擇一家定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或中心以下衛(wèi)生院作為住院首診定點(diǎn)醫(yī)院，憑醫(yī)療保險卡就醫(yī)，并實(shí)現(xiàn)支付（具體辦法另行制定）。住院首診定點(diǎn)醫(yī)院一經(jīng)選定，一年內(nèi)不得變更。首診定點(diǎn)醫(yī)院只能向上級定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)往縣外就醫(yī)者需經(jīng)本縣最高級別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含?？疲┨岢鰰娼ㄗh，報縣醫(yī)保中心審核同意后，方可轉(zhuǎn)院。

城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保居民門診賬戶只限于在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店使用。

城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保居民在首診定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，首診定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)為參保居民提供健康咨詢、健康教育、建立健康檔案、免費(fèi)提供一次健康體檢、家庭醫(yī)生定期服務(wù)、預(yù)約服務(wù)等“綠色通道”服務(wù)。

第二十二條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金的支付范圍

（一）按比例支付參保居民的普通門診醫(yī)療費(fèi)；

（二）按比例支付參保居民的住院醫(yī)療費(fèi)；

（三）按比例支付參保居民的特病門診醫(yī)療費(fèi)；

（四）根據(jù)基金結(jié)余情況的第二次報銷（具體辦法另行制定）。

第二十三條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險報銷辦法

（一）按第一檔參保的居民，其報銷辦法按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1﹒普通門診報銷：城鄉(xiāng)居民實(shí)行門診統(tǒng)籌賬戶管理。年累計最高限額20元/人。家庭內(nèi)參保人員可調(diào)劑使用，用完為止。

2﹒住院報銷：

醫(yī)院類別

起付線（元）

報銷比例

年累計報銷限額

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）衛(wèi)生院

30

60%

3萬元/人、年

中心衛(wèi)生院

100

55%

縣級醫(yī)院

200

40%

縣級以上醫(yī)院

1000

25%

（二）按第二檔參保的居民，其報銷辦法按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1﹒普通門診報銷：城鄉(xiāng)居民實(shí)行門診統(tǒng)籌賬戶管理。年累計最高限額40元/人。家庭內(nèi)參保人員可調(diào)劑使用，用完為止。

2﹒住院報銷：

醫(yī)院類別

起付線

（元）

成年人報銷比例

未成

年人

年累計報銷限額

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）衛(wèi)生院

30

70%

75%

成年人：6萬元；

未成年人：7.2萬元

中心衛(wèi)生院

100

65%

70%

縣級醫(yī)院

200

50%

55%

縣級以上醫(yī)院

1000

35%

40%

3﹒特殊病種門診報銷。起付線按縣級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，門診限額與住院限額合并計算。

人員

類別

病種

年累計

報銷限額

報銷比例

未成

年人

白血病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、先天性心臟病、血友病、嚴(yán)重多器官衰竭(心、肝、肺、腦、腎)。

7.2萬元

按同級醫(yī)院住院報銷比例執(zhí)行

成年人

惡性腫瘤的放、化療和鎮(zhèn)痛治療、腎功能衰竭病人的透析治療、腎移植術(shù)后的抗排異治療。

6萬元

4﹒連續(xù)繳費(fèi)的報銷比例。連續(xù)參保繳費(fèi)的居民，其住院醫(yī)療費(fèi)用報銷比例從第三年起每兩年相應(yīng)提高1%，但提高的報銷比例最多不超過5%。中斷繳費(fèi)后再次參保的人員其報銷比例按新參保計算。

（三）實(shí)行特殊治療、特殊檢查和醫(yī)療臨床用血申請審批制度（急診搶救除外）。經(jīng)批準(zhǔn)使用的特殊檢查（如CT、核磁共振、彩超、動態(tài)心電圖等）和臨床用血液費(fèi)（不含血液補(bǔ)償費(fèi)）先自付50%后，剩余金額作為報銷基數(shù)再按規(guī)定報銷。

（四）特殊疾病報銷。

1﹒慢性疾病普通門診報銷。高血壓（Ⅲ期）、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、肺心病、類風(fēng)濕病、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、腦血管意外康復(fù)期等8種慢性病。參保居民患上述慢性病，經(jīng)縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診后，在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的門診費(fèi)用按50%的比例給予報銷。全年每例慢性病人除家庭帳戶外，每年限額報銷門診醫(yī)療費(fèi)：一檔500元、二檔700元。

2﹒精神病住院報銷。精神病人每人每年住院時間不超過3個月。在縣外區(qū)縣級精神病院住院治療，不予報銷。

3﹒結(jié)核病門診報銷：對縣疾病預(yù)防控制中心確診、登記并接受免費(fèi)治療的肺結(jié)核病人，實(shí)行定額報銷，每人每年500元；報銷范圍：除免費(fèi)檢查、免費(fèi)藥品外的必須檢查、抗感染治療和二線抗結(jié)核藥品。

（五）外傷病人住院報銷：在生產(chǎn)、生活中發(fā)生的外傷住院病人，由接診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行傷情鑒定，出具診斷證明并報縣醫(yī)保中心批準(zhǔn)。同時由參保居民戶籍地村（居）委會和街鎮(zhèn)鄉(xiāng)政府出具外傷發(fā)生情況證明。符合規(guī)定的按住院進(jìn)行報銷。

（六）對符合計劃生育規(guī)定的孕產(chǎn)婦實(shí)行限額報銷：完成產(chǎn)前檢查服務(wù)卡（包）規(guī)定檢查內(nèi)容的限額報銷100元；住院分娩的限額報銷400元。

（七）外出的參保人員在外地發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)不予報銷；住院醫(yī)療費(fèi)按同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)報銷（住院需在三日內(nèi)電話告之縣醫(yī)保中心。報銷須持所在單位出具的情況證明，住院發(fā)票、住院費(fèi)用結(jié)算匯總清單、出院小結(jié)或出院記錄等單據(jù)）。醫(yī)療費(fèi)用由個人先墊付，出院后30日內(nèi)到醫(yī)保中心報銷（如因路途遙遠(yuǎn)須延長報銷期限的，不得超過次年春節(jié)后30日內(nèi)）。

第二十四條參保居民按城鄉(xiāng)合作醫(yī)療保險規(guī)定報銷后，自付額度仍較大的低保戶、五保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對象及其他困難群眾，可向縣民政局申請城鄉(xiāng)特困醫(yī)療救助。

第二十五條以下醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付

（一）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的（急診搶救除外）；

（二）中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）因工傷事故、交通事故、醫(yī)療事故或其他責(zé)任事故造成傷害的；

（四）因本人吸毒、打架斗毆、違法違紀(jì)等造成傷害的；

（五）因自殺、自殘、酗酒、戒毒、性病等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（六）因美容、矯形、生理缺陷、保健、康復(fù)性器具等發(fā)生費(fèi)用的；

（七）意外事故手術(shù)材料費(fèi)；

（八）未經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的費(fèi)用；

（九）因重大疫情、災(zāi)情發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；

（十）國家、重慶市和我縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。

第六章基金的監(jiān)督和管理

第二十六條基金管理

（一）城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金納入財政社會保障專戶統(tǒng)一管理，實(shí)行收支兩條線，在國有商業(yè)銀行設(shè)置財政專戶和支出戶。不同籌資標(biāo)準(zhǔn)要分別列賬核算，?？顚Ｓ?，封閉運(yùn)行，任何單位和個人不得擠占、挪用。

（二）實(shí)行風(fēng)險基金制度。在基金中提取10%的風(fēng)險基金。風(fēng)險基金又分為大病儲備金和風(fēng)險儲備金，各占總基金的5%。主要用于全縣大病住院統(tǒng)籌基金出現(xiàn)的超支或意外情況的應(yīng)急支付。其中風(fēng)險儲備金提取超過基金總額的15%后，不再提?。ň唧w使用辦法另行制定）。

（三）基金實(shí)行總量控制、超支分擔(dān)的原則。縣醫(yī)保中心按參保人數(shù)將統(tǒng)籌基金使用額度分配到各街鎮(zhèn)鄉(xiāng)。各街鎮(zhèn)鄉(xiāng)使用合作醫(yī)療保險基金必須控制在使用額度范圍內(nèi)。如出現(xiàn)超支，街鎮(zhèn)鄉(xiāng)人民政府（辦事處）承擔(dān)40%，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)60%。全縣大病住院統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支，由縣醫(yī)保中心承擔(dān)40%，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)60%。如超過風(fēng)險金支付額度，全額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

（四）額度扣減，節(jié)余留存。參保居民在我縣戶籍所在地以外的其他街鎮(zhèn)鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由縣醫(yī)保中心從參保居民戶籍所在街鎮(zhèn)鄉(xiāng)基金使用額度中扣減，用于填補(bǔ)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用街鎮(zhèn)鄉(xiāng)的基金使用額度。門診賬戶節(jié)余，轉(zhuǎn)存至次年由參保居民繼續(xù)使用。大病統(tǒng)籌基金節(jié)余，實(shí)行縣級統(tǒng)籌。其中50%轉(zhuǎn)入風(fēng)險基金，50%轉(zhuǎn)入次年大病統(tǒng)籌基金。

第二十七條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。

第二十八條縣醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金收支管理，并接受審計、財政、勞動保障、衛(wèi)生等行政部門的監(jiān)督檢查。

第七章醫(yī)療服務(wù)管理

第二十九條合作醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由縣醫(yī)保中心按照相關(guān)規(guī)定確定。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定，認(rèn)真履行職責(zé)和義務(wù)，保證藥品和醫(yī)療器械質(zhì)量，主動接受縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組和縣醫(yī)保中心的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理。

第三十條合作醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對來院就診的參保人員身份進(jìn)行認(rèn)真核對，嚴(yán)禁冒名住院、掛床住院；對就診參保人員因病情需要使用“三個目錄”以外的項(xiàng)目，應(yīng)先征求患者及家屬意見，經(jīng)患者或家屬簽字同意后方可使用（其中：街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過10%，縣級及以上不超過5%）。否則由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行負(fù)責(zé)。

第三十一條合作醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行參保居民門診單張?zhí)幏较揞~、限量制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)單張?zhí)幏剿幤凡怀^5種，抗菌素及同類藥品不超過2種。村衛(wèi)生室不超過15元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）不超過25元（輔助檢查除外）；縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過40元。單張門診處方用藥量一般不超過3天，慢性病處方用藥量不超過15天。

第三十二條加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管?？h衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督，規(guī)范其內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制和診療行為，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床診療規(guī)范》、《基本藥物目錄》、《院內(nèi)感染控制規(guī)范》、《重慶市常見病、多發(fā)病、“合理檢查、合理用藥、合理治療”指導(dǎo)原則》等規(guī)定，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，實(shí)施醫(yī)療收費(fèi)和藥品價格公示制，改善服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)效率。

第三十三條嚴(yán)格信息公示制度。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將城鄉(xiāng)合作醫(yī)療保險制度，報賬程序、基本用藥目錄、基本診療項(xiàng)目、參保居民報賬信息等，定期向參保居民公示，讓參保居民充分知情和進(jìn)行監(jiān)督。

第八章獎懲規(guī)定

第三十四條將城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作納入縣政府綜合目標(biāo)考核，實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制和行政首長問責(zé)制管理。縣政府與街鎮(zhèn)鄉(xiāng)人民政府（辦事處）及相關(guān)部門簽訂城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作目標(biāo)責(zé)任書，進(jìn)行專項(xiàng)檢查和獎懲，并將各街鎮(zhèn)鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作的開展情況作為當(dāng)?shù)攸h政領(lǐng)導(dǎo)的政績考核目標(biāo)之一，作為街鎮(zhèn)鄉(xiāng)黨委政府、相關(guān)單位及個人評選先進(jìn)的重要依據(jù)。

第三十五條縣政府根據(jù)考核情況對工作成績突出者予以表彰獎勵。

第三十六條參保居民有下列行為之一的，由縣醫(yī)保中心視情節(jié)輕重給予通報批評，暫停其醫(yī)療保險待遇，造成基金流失的追回已發(fā)生的基金，構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任：

（一）將本人醫(yī)療保險卡轉(zhuǎn)借他人住院使用的；

（二）使用假費(fèi)用單據(jù)，假醫(yī)療文書套取、冒領(lǐng)合作醫(yī)療保險基金的；

（三）私自涂改醫(yī)療文書的；

（四）不遵守合作醫(yī)療保險辦事程序，無理取鬧引起糾紛或?qū)е箩t(yī)療機(jī)構(gòu)不能正常開展工作的；

（五）其他騙取合作醫(yī)療保險待遇或者騙取合作醫(yī)療保險基金的行為。

第三十七條各級合作醫(yī)療保險管理組織、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員有下列行為之一，由縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室視情況輕重給予通報批評；情節(jié)嚴(yán)重的，對相關(guān)責(zé)任人員提請相關(guān)部門給予紀(jì)律處分，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消其定點(diǎn)資格；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究法律責(zé)任。

（一）弄虛作假、、工作失職或違反財經(jīng)紀(jì)律，造成合作醫(yī)療保險基金損失的；

（二）利用職權(quán)或工作之便索賄受賄，謀取私利的；

（三）貪污、挪用、套用合作醫(yī)療保險基金的；

（四）對合作醫(yī)療保險工作配合不力，管理措施不到位，發(fā)生違法違規(guī)行為，影響合作醫(yī)療保險工作正常開展的；

（五）不執(zhí)行合作醫(yī)療保險規(guī)定的基本用藥目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，造成醫(yī)患矛盾和基金流失的；

（六）不執(zhí)行物價部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、分解收費(fèi)、亂收費(fèi)的；

（七）醫(yī)患雙方采取提供虛假醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、醫(yī)療證明、病歷、處方、變換藥品名稱，騙取合作醫(yī)療保險基金，造成不良后果的；

（八）未經(jīng)參?；颊呋蚣覍偻猓褂煤献麽t(yī)療保險規(guī)定范圍外藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的；

（九）采取冒名住院、掛床住院、分解住院等手段騙取合作醫(yī)療保險基金的；

（十）使用假、劣藥品和醫(yī)療器械受到立案處罰的；

（十一）無正當(dāng)理由拒收參?；颊咦≡褐委煹?；

（十二）其他違反合作醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。

第三十八條參保居民對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的待遇支付有爭議的，可以依法向縣相關(guān)部門申請復(fù)核。

第九章附則

第三十九條本辦法中城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，經(jīng)縣人民政府同意后可作相應(yīng)調(diào)整。

篇5

一、主要目標(biāo)和基本原則

（一）試點(diǎn)目標(biāo)：全面貫徹國務(wù)院、省人民政府關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險指導(dǎo)意見精神，積極探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策體系，形成合理的籌資機(jī)制、健全的管理體制和規(guī)范的運(yùn)行機(jī)制，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，不斷提高城鎮(zhèn)居民的健康水平。

（二）基本原則：堅持城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)與地方經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)；堅持政府補(bǔ)助與居民個人自愿繳費(fèi)相結(jié)合；堅持大病住院統(tǒng)籌和醫(yī)療救助相結(jié)合；堅持以收定支，收支平衡；堅持低水平起步，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平；堅持統(tǒng)籌兼顧城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度協(xié)調(diào)發(fā)展的原則。

二、參保范圍和統(tǒng)籌層次

（一）參保范圍：凡未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍，具有本市城鎮(zhèn)戶籍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)大中專院校、中等職業(yè)學(xué)校（包括技工學(xué)校）、普通中、小學(xué)的在校學(xué)生和少年兒童；在本市上學(xué)一年以上，沒有本市城鎮(zhèn)戶籍的大中專院校、中等職業(yè)學(xué)校（包括技工學(xué)校）和中小學(xué)階段的學(xué)生；在城鎮(zhèn)居住三年以上有固定住所的農(nóng)村戶籍的非從業(yè)人員，都應(yīng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。大中專學(xué)生以學(xué)校為單位參加，其他人員以家庭為單位參加。

省、市屬大中專學(xué)校學(xué)生按照屬地管理原則參加所在縣（區(qū)）的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

原參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的我市農(nóng)村人員，因各種原因轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶籍的（含被征地農(nóng)民），其新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合繳費(fèi)期及享受待遇期滿后，符合參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，應(yīng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；符合參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。失業(yè)人員重新就業(yè)后，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

城市低保人員醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險并軌。城市低保人員醫(yī)療保險基金并入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金專戶，城市低保人員的醫(yī)療保險待遇按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行。

（二）統(tǒng)籌層次：

1、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行市級統(tǒng)籌，分級管理。統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平、統(tǒng)一基金管理使用。

2、建立市級風(fēng)險調(diào)劑金制度。市級風(fēng)險調(diào)劑金按當(dāng)年征收的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的5%籌集，用于調(diào)劑各縣（區(qū)）統(tǒng)籌基金超支缺口。

三、統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)由財政和個人共同負(fù)擔(dān)，統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)為：

1、城鎮(zhèn)居民（含嬰兒）統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)每人每年160元。其中一般居民個人繳費(fèi)每年60元，中央財政補(bǔ)助40元，省財政補(bǔ)助30元，市、縣（區(qū)）財政各補(bǔ)助15元；城市低保對象個人繳費(fèi)每年20元，中央財政補(bǔ)助70元，省財政補(bǔ)助50元，市、縣（區(qū)）財政各補(bǔ)助10元；喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60歲以上的老年人個人繳費(fèi)每年20元，中央財政補(bǔ)助70元，省財政補(bǔ)助30元，市、縣（區(qū)）財政各補(bǔ)助20元。

2、大中專、中等職業(yè)學(xué)校（包括技工學(xué)校）、中、小學(xué)校學(xué)生和幼兒園兒童，統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)每人每年120元。其中個人繳費(fèi)每年40元，中央財政補(bǔ)助40元。省屬院校省財政補(bǔ)助40元；市屬院校及中、小學(xué)校學(xué)生和幼兒園的兒童省財政補(bǔ)助20元，市財政補(bǔ)助20元；縣（區(qū)）屬院校及中、小學(xué)校學(xué)生和幼兒園兒童省財政補(bǔ)助20元，市、縣（區(qū)）財政各補(bǔ)助10元。

屬于低保對象的各類在校學(xué)生，個人繳費(fèi)每年10元，中央財政補(bǔ)助45元，省財政補(bǔ)助50元，市財政補(bǔ)助10元，縣（區(qū)）財政補(bǔ)助5元；重度殘疾的各類在校學(xué)生個人繳費(fèi)每年10元，中央財政補(bǔ)助45元，省財政補(bǔ)助20元，市財政補(bǔ)助25元，縣（區(qū)）財政補(bǔ)助20元。

一、二類低保對象的居民和學(xué)生個人繳費(fèi)，由縣（區(qū)）民政部門負(fù)責(zé)從城市醫(yī)療救助資金中代繳。

（二）在國家再就業(yè)政策實(shí)施階段，對持有《再就業(yè)優(yōu)惠證》的失業(yè)人員個人繳費(fèi)部分，由縣（區(qū)）從再就業(yè)資金中每人每年補(bǔ)助40元。

（三）大、中專特困學(xué)生個人繳費(fèi)部分，由學(xué)校提供資料報同級勞動保障、財政部門審核后，由同級財政和學(xué)校給予適當(dāng)補(bǔ)助。

（四）鼓勵有條件的用人單位對其職工家屬個人繳費(fèi)給予補(bǔ)助。

（五）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)和財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)隨經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和城鎮(zhèn)居民生活水平的提高適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)由市勞動和社會保障局會同市財政局提出具體方案，報市人民政府研究決定。

四、基金管理與監(jiān)督

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金（含利息收入）實(shí)行收支兩條線管理，在財政部門設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支出戶，用于城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費(fèi)用的支付。

（二）財政補(bǔ)助資金由財政部門負(fù)責(zé)撥入醫(yī)療保險基金財政專戶，個人繳費(fèi)部分由縣（區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征繳，并轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收繳統(tǒng)一使用由財政部門監(jiān)制的專用收費(fèi)票據(jù)。

（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）規(guī)定的計息辦法計息。

（四）各級財政部門應(yīng)加強(qiáng)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理，根據(jù)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的實(shí)際使用情況和用款申請計劃，及時將資金撥入社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的支出戶。

（五）各級社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算、財務(wù)會計和內(nèi)部審計制度、風(fēng)險基金調(diào)劑制度，逐步建立內(nèi)部控制制度、基金風(fēng)險預(yù)警制度和基金征繳管理制度，完善基金收支分析報告制度，做好基金收支預(yù)測，加強(qiáng)基金收支管理，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金安全運(yùn)行。

（六）各級勞動保障、財政、審計等部門應(yīng)加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督檢查。對社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員、弄虛作假、損害參保人員合法權(quán)益或造成醫(yī)?；鹆魇У?，依照有關(guān)規(guī)定給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

五、基金使用和醫(yī)療服務(wù)管理

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金、風(fēng)險調(diào)劑金和大額醫(yī)療保險補(bǔ)助基金構(gòu)成。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定提取市級風(fēng)險調(diào)劑金后，再按每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)提取建立大額醫(yī)療保險補(bǔ)助基金。大額醫(yī)療保險補(bǔ)助基金單獨(dú)列帳管理，用于城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費(fèi)用超過最高封頂線以上部分的醫(yī)療補(bǔ)助。剩余部分為統(tǒng)籌基金，主要用于支付參保人員住院在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用和特殊疾病門診醫(yī)療補(bǔ)助的費(fèi)用。

（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)，按照甘肅省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》以及《兒童用藥增補(bǔ)品種目錄》執(zhí)行。

（三）統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例。

1、起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員在本市內(nèi)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心）100元；二級醫(yī)院350元；三級醫(yī)院600元。異地就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)院300元；二級醫(yī)院500元；三級醫(yī)院800元。

2、最高封頂線和最高支付限額。在一個統(tǒng)籌年度內(nèi)，參保人員在不同級別醫(yī)院住院，符合基本醫(yī)療保險藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的住院費(fèi)用最高封頂線為28000元，統(tǒng)籌基金支付的最高支付限額為15000元。跨年度住院的參保人員，享受出院年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。

3、住院費(fèi)用報銷標(biāo)準(zhǔn)：參保人員住院發(fā)生的符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，按一級醫(yī)院65%、二級醫(yī)院60%、三級醫(yī)院55%的比例報銷。各類學(xué)校的學(xué)生住院費(fèi)用報銷標(biāo)準(zhǔn)在以上規(guī)定基礎(chǔ)上再提高10%，最高支付限額不變。

參保人員異地就醫(yī)或在統(tǒng)籌地區(qū)以外居住及探親期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用報銷時，在同級別醫(yī)院報銷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低10％。

（四）中小學(xué)生和少年兒童發(fā)生無責(zé)任人的意外傷害事故，其門診醫(yī)療救治費(fèi)用中符合支付范圍的部分，按40%的比例在醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支付，每人每次最高支付限額為1000元；住院醫(yī)療費(fèi)用按以上規(guī)定給予報銷。

（五）特殊疾病門診費(fèi)用補(bǔ)助。參保人員患惡性腫瘤、腎功能衰竭、器官（或組織）移植等特殊疾病在門診放、化療、透析、抗排異治療的費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合支付范圍的部分，按50％的比例在統(tǒng)籌基金中給予補(bǔ)助，年度內(nèi)最高補(bǔ)助限額為10000元。

（六）大額醫(yī)療保險補(bǔ)助。在一個繳費(fèi)年度內(nèi)，參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用超過最高封頂線以上、符合支付范圍的部分，按40%的比例在大額醫(yī)療保險基金給予補(bǔ)助,年度補(bǔ)助限額為15000元。

對享受基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險補(bǔ)助后，個人住院醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍過重的貧困人員，由民政部門按規(guī)定給予醫(yī)療救助。

（七）建立繳費(fèi)年限和享受待遇水平相掛鉤的激勵機(jī)制。參保居民繳費(fèi)滿一年以上、且連續(xù)繳費(fèi)的，每多繳費(fèi)一年，住院和特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)報銷比例在以上標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上提高1％，但最高不超過5％。

市勞動和社會保障行政部門根據(jù)運(yùn)行情況和統(tǒng)籌基金收支情況應(yīng)適時調(diào)整住院費(fèi)用報銷標(biāo)準(zhǔn)。

（八）各縣、區(qū)根據(jù)基本醫(yī)療保險基金結(jié)余情況，可分批分期為參保居民免費(fèi)進(jìn)行健康體檢。

（九）已參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，又辦理了商業(yè)醫(yī)療保險的學(xué)生及其他城鎮(zhèn)居民，因病住院的醫(yī)療費(fèi)用，按相關(guān)規(guī)定分別給予報銷。

（十）住院醫(yī)療費(fèi)用個人自負(fù)的費(fèi)用：

（1）起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院費(fèi)；

（2）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目范圍規(guī)定的特殊檢查、特殊治療等報銷項(xiàng)目個人自付20%、乙類藥品個人自付20%；

（3）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)以外的費(fèi)用。

（十一）下列情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍：

1、在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的；

2、因交通肇事及醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的；

3、因本人吸毒、打架斗毆、違規(guī)違法等造成的；

4、因酗酒、自傷、自殘(精神病除外)、戒毒、性傳播疾病治療的等；

5、因美容、矯形等進(jìn)行治療的；

6、國家和省、市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不支付費(fèi)用情形。

（十二）本地區(qū)因發(fā)生嚴(yán)重自然災(zāi)害、突發(fā)流行性疾病和其他突發(fā)性因素造成的大范圍急、危、重病人的醫(yī)療費(fèi)用，由政府撥付專款或協(xié)調(diào)有關(guān)部門解決。

（十三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按照風(fēng)險共擔(dān)、方便就醫(yī)的原則，實(shí)行對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店定點(diǎn)管理，具體按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)辦法執(zhí)行。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店要嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的各項(xiàng)政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，向社會公布診療服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)價格，接受有關(guān)部門的監(jiān)督。

（十四）各縣（區(qū)）要加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，建立激勵機(jī)制。引導(dǎo)參保人員小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院。勞動保障行政部門應(yīng)將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及時納入基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

六、參保和就醫(yī)

（一）大、中專學(xué)校在校學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一組織辦理參保、登記、繳費(fèi)手續(xù)，個人繳費(fèi)部分按學(xué)年于每年9月底前一次性向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或指定的商業(yè)銀行）繳納；其他城鎮(zhèn)居民以家庭為單位由社區(qū)組織辦理參保、登記、繳費(fèi)手續(xù)，個人繳費(fèi)部分于每年12月底前一次性向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或指定的商業(yè)銀行）繳清下一年度的基本醫(yī)療保險費(fèi)。

（二）城鎮(zhèn)居民一次性繳納當(dāng)年醫(yī)療保險費(fèi)的，從繳費(fèi)次月起享受醫(yī)療保險待遇；中斷繳費(fèi)的人員再次參保的，在一次性足額繳納中斷期間基本醫(yī)療保險費(fèi)后，滿三個月方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由個人承擔(dān)。

（三）參保人員因病住院時，持個人身份證（或其他有效證件）、《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治，住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個人負(fù)擔(dān)部分由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

（四）參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)以外居住及探親期間，因病需要住院治療的，應(yīng)在當(dāng)?shù)鼐哂卸c(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。

（五）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行首診負(fù)責(zé)制和雙向轉(zhuǎn)診制度。參保居民就醫(yī)時應(yīng)首先在所在街道（社區(qū)）的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診治（急診急救除外），需要轉(zhuǎn)診時，可由下級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向上級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，病情相對穩(wěn)定后，也可轉(zhuǎn)到下級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。

（六）建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院協(xié)查制度?？h（區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對異地住院的參保人員，可以委托住院地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)查。受委托的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有責(zé)任和義務(wù)對異地住院人員進(jìn)行稽核，防止冒名頂替、掛床住院等套取醫(yī)療保險基金的醫(yī)療欺詐行為。

七、工作職責(zé)

市、縣（區(qū)）勞動保障、財政、衛(wèi)生、民政、教育等部門共同負(fù)責(zé)實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)工作：

勞動保障部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的主管部門，負(fù)責(zé)政策的制定、調(diào)整和組織實(shí)施工作，對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店定期或不定期實(shí)施監(jiān)督檢查。

財政部門負(fù)責(zé)制定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理辦法，對基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督管理，做好資金的保障工作，確保補(bǔ)助資金及時到位和安全運(yùn)行。

衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對貧困居民或殘疾人醫(yī)療費(fèi)用的減免政策和就醫(yī)優(yōu)惠政策，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，合理布局城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，為城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)價廉的服務(wù)。

民政部門負(fù)責(zé)困難居民的社會醫(yī)療救助工作以及從城市醫(yī)療救助資金中代繳一、二類低保人員的個人繳費(fèi)部分。

教育部門負(fù)責(zé)協(xié)助做好各類學(xué)校學(xué)生的參保登記和個人繳費(fèi)工作。

審計和監(jiān)察部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的審計監(jiān)督工作。

殘疾人聯(lián)合會負(fù)責(zé)對重度殘疾學(xué)生、兒童或喪失勞動能力的重度殘疾人的認(rèn)定工作。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的具體業(yè)務(wù)，組織指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社區(qū)勞動保障事務(wù)站（所）開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)業(yè)務(wù)工作。

大、中專學(xué)校負(fù)責(zé)做好本校學(xué)生參保登記和醫(yī)療保險費(fèi)的收代繳工作。

城鎮(zhèn)街道辦事處、社區(qū)協(xié)助社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理本轄區(qū)內(nèi)參保人員個人基礎(chǔ)資料審查、參保登記、繳費(fèi)等有關(guān)工作。

八、組織領(lǐng)導(dǎo)和保障措施

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作政策性強(qiáng)，涉及到城鎮(zhèn)居民的切身利益，關(guān)系到國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定。各縣（區(qū)）政府要切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，精心組織實(shí)施，做好宣傳工作，動員廣大城鎮(zhèn)居民和社會各方面積極支持和參與這項(xiàng)工作。要把此項(xiàng)工作列入各級政府和各相關(guān)部門、單位的目標(biāo)責(zé)任制管理。市上成立由政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，勞動和社會保障、財政、衛(wèi)生、民政、教育、審計、殘聯(lián)、監(jiān)察等部門參加的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組，協(xié)調(diào)解決有關(guān)問題。各縣（區(qū)）也要成立相應(yīng)的機(jī)構(gòu)，并組織專門力量，加大城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險的力度。采取切實(shí)有力的措施，分片包干、責(zé)任到人，實(shí)行經(jīng)費(fèi)與工作量掛鉤，建立街道包社區(qū)，社區(qū)包片區(qū)和樓群院落、學(xué)校包學(xué)生的工作機(jī)制。

（二）加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險服務(wù)管理和經(jīng)辦能力建設(shè)工作。各縣（區(qū)）政府要按照省編委、省勞動保障廳甘機(jī)編辦發(fā)（20*）66號通知要求，為勞動保障行政部門、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和街道、社區(qū)勞動保障工作機(jī)構(gòu)增加編制和人員，同級財政按參保人員每人每年2元的標(biāo)準(zhǔn)撥付工作經(jīng)費(fèi)，切實(shí)做到有人管事、有錢辦事。加強(qiáng)勞動保障社區(qū)服務(wù)平臺建設(shè)，方便城鎮(zhèn)居民參保、登記、繳費(fèi)和待遇支付，提高管理服務(wù)水平。要安排一定資金建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)化管理，提高管理手段和服務(wù)質(zhì)量。

（三）各縣（區(qū)）要加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的宣傳和培訓(xùn)。采取多種形式，廣泛開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的宣傳，在社區(qū)、學(xué)校、企業(yè)和家庭廣泛宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的目的和意義、指導(dǎo)原則和各項(xiàng)優(yōu)惠政策。要營造良好的輿論氛圍，提高廣大城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險的積極性。

（四）各級勞動和社會保障、財政、衛(wèi)生、民政、教育等有關(guān)部門要密切配合、齊心協(xié)力，認(rèn)真履行各自的工作職責(zé)，從落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、關(guān)注民生、關(guān)愛弱勢群體、構(gòu)建和諧社會的大局出發(fā)，共同做好我市的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

篇6

上半年，我縣的社會保險工作在縣委、縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在局領(lǐng)導(dǎo)及上級業(yè)務(wù)部門的具體指導(dǎo)下，以貫徹落實(shí)省、市、縣勞動保障工作會議精神和年初制定的一二五工作目標(biāo)（一個確保、兩個重點(diǎn)、五個建立即確保離退休人員養(yǎng)老金按時足額發(fā)放；抓住社會保險基金管理和擴(kuò)面工作這兩個重點(diǎn)；建立社會保險業(yè)務(wù)運(yùn)行、資金支撐、信息服務(wù)、監(jiān)督檢查和內(nèi)部管理等五大體系）為主要內(nèi)容，以保障職工基本生活，維護(hù)社會穩(wěn)定為目的，建立獨(dú)立于企事業(yè)單位之外的社會保障體系，為促進(jìn)全縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定創(chuàng)造良好的外部環(huán)境，并取得了較好的成績。

一、各項(xiàng)任務(wù)指標(biāo)完成情況

（一）社保擴(kuò)面情況：

1、養(yǎng)老保險：1-5月份，全縣企業(yè)新增參保人員650人，其中首次參保523人；減少196人，其中退休88人；外地轉(zhuǎn)入6人。凈增454人，完成市下達(dá)任務(wù)的90.8%，到5月底，全縣企業(yè)共參保人數(shù)12875人，其中在職10343人，離退休2532人。全縣機(jī)關(guān)事業(yè)單位新增67人，其中首次參保12人；減少64人，其中退休33人。到5月底，共參保人員8541人，其中在職6917人，離退休1624人。

2、醫(yī)療保險：1-5月份，全縣新參保人數(shù)281人，完成市下達(dá)任務(wù)的40%，到5月底全縣共參加醫(yī)療保險人員14448人，其中在職參保11112人，退休人員參保3336人。

3、工傷保險：至5月底全縣工傷參保人數(shù)9572人。

（二）基金收支情況（1－5月份）：

1、基本養(yǎng)老保險收支情況

（1）城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險

共收取城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險費(fèi)1621萬元（其中基本養(yǎng)老保險費(fèi)收入1616萬元），完成年度任務(wù)2770萬元的58.5%；支出基金1211萬元（其中基本養(yǎng)老金支出1122萬元），當(dāng)年結(jié)余410萬元，累計結(jié)余2200萬元?；鹬Ц赌芰_(dá)到10.43個月。

（2）機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員基本養(yǎng)老保險

共收取機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員基本養(yǎng)老保險費(fèi)1219萬元（其中基本養(yǎng)老保險費(fèi)收入1214萬元），完成年度任務(wù)3016萬元的40.4%；支出基金1261萬元（其中基本養(yǎng)老金支出1218萬元），當(dāng)年結(jié)余-42萬元，累計結(jié)余1029萬元。

2、農(nóng)村社會養(yǎng)老保險

共發(fā)生利息收入0萬元，支出12萬元（其中基本養(yǎng)老金0萬元，退保金12萬元），當(dāng)年結(jié)余-12萬元，累計結(jié)余28萬元。

3、后備基金（地方養(yǎng)老保險金）

發(fā)生利息收入0萬元，支出7萬元,當(dāng)年結(jié)余-7萬元，累計結(jié)余1206萬元。

4、基本醫(yī)療保險

共收取基本醫(yī)療保險基金551萬元（其中統(tǒng)籌保險費(fèi)收入356萬元），支出基金529萬元（其中統(tǒng)籌基金支出239萬元），當(dāng)年結(jié)余22萬元(其中統(tǒng)籌基金結(jié)余117萬元，個人帳戶結(jié)余－95萬元（主要支付05年度的醫(yī)療費(fèi)用）)，累計結(jié)余2300萬元。其中統(tǒng)籌基金2113萬元)，個人帳戶結(jié)余187萬元。

5、工傷保險

共收取工傷保險費(fèi)20萬元，支出基金1萬元，當(dāng)年結(jié)余19萬元，累計結(jié)余161萬元。

6、特殊人員醫(yī)療保險

該險種包括離休人員醫(yī)療保障基金、副縣以上退休人員醫(yī)療保障基金、特殊照顧人員醫(yī)療保障基金、傷殘人員醫(yī)療保障基金等。

1－5月份共收取特殊人員醫(yī)療保障基金100萬元，支出基金56萬元，當(dāng)年結(jié)余44萬元，累計結(jié)余71萬元。

7、大病救助醫(yī)療保險

共收取大病救助醫(yī)療保險19萬元，支出基金29萬元，當(dāng)年結(jié)余-10萬元，累計結(jié)余220萬元。

8、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助

共收取公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助86萬元，支出基金90萬元，當(dāng)年結(jié)余-4萬元，累計結(jié)余68萬元。

9、新型農(nóng)村合作醫(yī)療

共收取新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險費(fèi)282萬元，支出97萬元，當(dāng)年結(jié)余185萬元，累計結(jié)余477萬元。

到目前為止，總累計結(jié)余資金7760萬元。

二、主要采取工作措施：

（一）、加大確保力度，鞏固了離退休人員養(yǎng)老金社會化發(fā)放成果

全面推進(jìn)養(yǎng)老保險費(fèi)全收全支，是推進(jìn)養(yǎng)老金社會化發(fā)放進(jìn)程，是社會保障體系的重要環(huán)節(jié)。2006年在全面實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老金社會化發(fā)放的基礎(chǔ)上，把著力點(diǎn)放在規(guī)范發(fā)放上來。做到四個規(guī)范，即：規(guī)范數(shù)據(jù)庫資料，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，規(guī)范稽核辦法，規(guī)范發(fā)放職責(zé)。進(jìn)一步夯實(shí)了社會化發(fā)放基礎(chǔ)，上半年，全縣繼續(xù)鞏固社保機(jī)構(gòu)直接發(fā)放、銀行和郵寄等多種社會化發(fā)放方式，極大地方便了離退休人員就近領(lǐng)取養(yǎng)老金。上半年還及時落實(shí)增資政策，按照泰人勞社〔2006〕2號文件精神，周密安排，精心準(zhǔn)備，認(rèn)真細(xì)致做好這次增資工作。在時間緊、任務(wù)重的情況下，專職人員加班加點(diǎn)，多方籌措資金，及時為離退休人員辦理正常增資，僅一個星期時間，己為全縣4640名符合條件增資的離退休人員人平月增資50元，增資額達(dá)28萬多元，做到了不漏一人、不錯一分，確保了離退休人員養(yǎng)老金的提標(biāo)、增資工作按時發(fā)放到位，保證了國家政策落實(shí)到每個離退休職工身上。

（二）、維護(hù)職工權(quán)益，狠抓擴(kuò)面續(xù)保不放松

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)積極主動參與、支持和配合企業(yè)改革順利進(jìn)行。對那些己參保的企業(yè)，主動介入做工作，確認(rèn)參保職工個人帳戶的記錄和個人繳費(fèi)年限。首先做好離退休人員測算剝離工作，全部實(shí)行社會化發(fā)放，從根本上解決離退休人員的老有所養(yǎng)問題。同時，做好內(nèi)退、下崗、買斷職工的續(xù)保工作，解決好因企業(yè)改制而導(dǎo)致參保職工中斷養(yǎng)老保險繳費(fèi)、養(yǎng)老保險關(guān)系接續(xù)不上的問題。上半年還完成了企業(yè)社會保險費(fèi)的登記、申報工作，完善了社會保險數(shù)據(jù)庫。通過全體干部的全面宣傳和動員，到5月底，全縣續(xù)保人數(shù)40人。

（三）、開展專項(xiàng)稽核，防止虛報冒領(lǐng)

一是做好2006年度繳費(fèi)工資申報和人員的核對工作，向所有參保企業(yè)下發(fā)了通知，對企業(yè)自查提出了具體要求；二是嚴(yán)格實(shí)行“三對照”，即將企業(yè)職工工資花名冊與參保職工個人繳費(fèi)核定表進(jìn)行核對，查企業(yè)所有職工是否參加養(yǎng)老保險，有無漏?；螂[瞞職工人數(shù)的現(xiàn)象；查看企業(yè)職工工資發(fā)放表和工資年報表，將企業(yè)工資總額及職工個人實(shí)際收入與申報繳費(fèi)工資進(jìn)行核對，查是否有少、漏報和隱瞞上報繳費(fèi)工資總額的行為；將企業(yè)離退休人數(shù)與社保機(jī)構(gòu)離退休人員花名冊進(jìn)行核對，查有無虛報冒領(lǐng)養(yǎng)老金的行為。三是加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理工作，協(xié)同醫(yī)療科到各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)檢查53次。查處5起違規(guī)醫(yī)療案件，追回醫(yī)?；?萬元，審核扣除各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)127627.50元。四是完成社會保險登記證的發(fā)、換證工作和供養(yǎng)人員健康申報稽核工作，共稽核供養(yǎng)人員260人，已做認(rèn)證172人，死亡5人，從2006.4起暫停發(fā)放供養(yǎng)人員95人(7人在2006年之前已暫停)，月暫停發(fā)放金額20675元。配合養(yǎng)老保險科做好退休人員因死亡未報多領(lǐng)養(yǎng)老金16人次，共計23165元。

（四）、醫(yī)療保險順利開展。一是重抓醫(yī)療費(fèi)用審核。認(rèn)真審核參保人員的醫(yī)藥費(fèi)用報銷，組織人員到相關(guān)醫(yī)療單位去進(jìn)行查實(shí)醫(yī)藥費(fèi)用，避免了不合理的報銷，保證了醫(yī)療保險基金的公平、合理使用，維護(hù)廣大參保職工的醫(yī)療保障權(quán)益，確保參?；颊咦≡嘿M(fèi)用能夠及時報銷。1－5月份，共結(jié)算報銷住院費(fèi)用400人次。二是加強(qiáng)對三家醫(yī)院、三家中心衛(wèi)生院和六家定點(diǎn)藥店進(jìn)行的用藥審核和拔付業(yè)務(wù)審核，審核人次63734。三是全面啟動新型農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)報工作。到5月底，全縣共參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療197390人，共結(jié)算報銷住院費(fèi)用605人次，送報494.425萬元，實(shí)報25萬元，核減金額397萬元。

（五）、加強(qiáng)基礎(chǔ)管理，規(guī)范業(yè)務(wù)工作

按照省下發(fā)的《湖北省社會保險基礎(chǔ)管理系統(tǒng)建設(shè)規(guī)劃》，全縣下大氣力建立健全社會保險的業(yè)務(wù)運(yùn)行、資金支撐、信息服務(wù)、監(jiān)督檢查、社會化服務(wù)、內(nèi)部管理等六大體系。一是進(jìn)一步完善基金財務(wù)管理制度，完善基金收支兩條線的管理辦法，主動加強(qiáng)與財政、審計部門的聯(lián)系，達(dá)到基金收支存運(yùn)轉(zhuǎn)通暢的目標(biāo)。二是加強(qiáng)了各種臺帳的管理，做好基金財務(wù)對帳日清月結(jié)。三是做好了與地稅的核定，對帳銜接工作，實(shí)現(xiàn)了企業(yè)主動到勞動保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記、申報、核定社會保險費(fèi)，由企業(yè)主動到地稅部門繳費(fèi)的良性運(yùn)轉(zhuǎn)。四是嚴(yán)格執(zhí)行財經(jīng)紀(jì)律規(guī)章制度，杜絕了新的擠占挪用基金問題。五是進(jìn)一步理順社保機(jī)構(gòu)與財政、監(jiān)察、審計、銀行、稅務(wù)部門的業(yè)務(wù)關(guān)系，搞好協(xié)調(diào)配合，確保六個環(huán)節(jié)的銜接和資金的暢通運(yùn)轉(zhuǎn)。六是積極爭取政府和財政部門理解和支持，合理合法地解決了本機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)，保證了各項(xiàng)工作的正常進(jìn)行。在基礎(chǔ)管理方面，進(jìn)一步規(guī)范了對參保單位的帳、表、卡、冊的管理，上半年個人帳戶分配率、記入率、對帳率均達(dá)到100%。

（六）、開展文明創(chuàng)建，提高整體素質(zhì)

抓住社保辦理服務(wù)大廳建成投入使用這一契機(jī)，按照三優(yōu)文明窗口標(biāo)準(zhǔn)，積極開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗動，不斷完善服務(wù)大廳前臺窗口建設(shè)，努力提高工作效率，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，樹立社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的良好形象。全體工作人員以江總書記三個代表重要思想為指導(dǎo)，按照黨員先進(jìn)性教育和“八榮八恥”的具體要求，緊密聯(lián)系社會保險工作實(shí)際，認(rèn)真查擺改善發(fā)展環(huán)境、改進(jìn)機(jī)關(guān)作風(fēng)方面存在的突出問題，采取切實(shí)有效措施加強(qiáng)整改，樹立社會保險部門誠實(shí)守信、依法行政、廉潔勤政、務(wù)實(shí)高效、服務(wù)優(yōu)良的良好形象，干部職工的理論水平，政治業(yè)務(wù)素質(zhì)明顯提高，機(jī)關(guān)組織建設(shè)、思想建設(shè)、作風(fēng)建設(shè)、廉政建設(shè)和制度建設(shè)得到全面加強(qiáng)。

半年來，通過全體人員的共同努力，社會保險各項(xiàng)工作基本實(shí)現(xiàn)了時間過半，任務(wù)過半，為完成全年工作任務(wù)打下了良好的基礎(chǔ)。但是，也存在一些問題。如：擴(kuò)面工作進(jìn)展不快；全縣社區(qū)管理工作有待進(jìn)一步開展；網(wǎng)絡(luò)建設(shè)尚待開拓等等。這些問題都有待我們在今后的工作中拿出切實(shí)可行的措施和辦法，盡快加以解決。下半年，各要根據(jù)年度工作目標(biāo)內(nèi)容加大工作落實(shí)力度，為完成全年工作任務(wù)繼續(xù)努力，按照一二三的工作思路，著重應(yīng)抓好以下幾個方面的工作：

一個重點(diǎn)即抓住擴(kuò)面工作的重點(diǎn)。按照《條例》要求繼續(xù)做好養(yǎng)擴(kuò)面工作。重點(diǎn)抓好改制企業(yè)、非公有制經(jīng)濟(jì)組織員工的養(yǎng)老保險登記、申報工作。做好失業(yè)人員斷保職工的續(xù)保工作，以擴(kuò)面促征繳；充分發(fā)揮《泰順縣個體勞動者基本醫(yī)療保險辦法》出臺的優(yōu)勢，不斷加大基本醫(yī)療保險的擴(kuò)面工作，大力開拓新的穩(wěn)定的社會保障資金來源渠道，增強(qiáng)社會保障的支撐能力。